捏住药品回扣的「七寸」
不久前发生的福建漳州医疗腐败窝案让国人震惊，该市医疗机构和医生几乎全军覆没。
其实，类似引发世人关注的案件早在 8 年前就已经发生过。那时，四川开江县人民医院就被查出了医疗群腐窝案，前后两届院长、副院长、药剂科科长、会计科科长 5 人落马。联合调查组根据药商的口供，顺藤摸瓜，查出 9 个地级市医院均有染医药回扣，随后 10 多个院长被立案调查。
如今，药品回扣依然是医疗行业的潜规则，成为医疗腐败的标志，正是因为它的「顽强」存在，让药价居高不下，似顽疾般难以治愈。尽管国家对虚高药价的治理一直没有停下脚步，国家发改委甚至 20 多次宣布对药品降价。但百姓进入医院，仍然感觉药价高企。
回扣为何难以退出「医药江湖」
2004 年底，以实名举报揭开了开江人民医院医疗腐败盖子的该院原外科医生肖启伟就曾经透露：在当时的开江县医院，有一种门诊用量很大的抗菌素针剂，在外面药店每瓶售价仅 10 元，但在医院里却卖到 72 元一瓶，医药公司给医生的回扣多达 20 元。而漳州医疗购销腐败窝案中曝出惊人消息，每一种药品的回扣都是「明码标价」，药价的 50% 都是「公关费」，患者支付的药价，至少是成本价的 10 倍以上。
虚高药价使得药厂派出的医药代表能底气十足地对医院院长、科室主任、医生等进行层层「公关」给回扣。那么虚高药价是怎么出来的呢？
「这是因为药品定价机制出现了问题。」四川省人民医院纪委副书记陈海鸥指出：「长期以来，大多数药品的成本价由药品生产企业自定，然后报国家有关部门审定销售价格。而全国的药品生产企业有数千家，竞争对手很多，要想在市场上有所斩获，能够生存下去，一些药品企业就使用不正常的竞争手段比如商业贿赂，药品回扣是主要形式。这笔钱从哪里出呢？自然是从药价里出，所以药品生产企业制定成本价时就考虑了今后的行贿成本，预留了价格空间，把成本价定得很高。」
专门对药价专门进行了调研的中国人民大学副教授李先国，赞同此观点，他认为：「在生产环节，目前我国的药品定价仍采取国际上早已淘汰的成本加成定价法 ，在这种定价法下，为追求最大生产利润，制造企业申报出厂价格时有虚报生产成本的动机（将各种不应计入生产成本的费用统统计入生产成本）——名义成本脱离实际成本成为药品价格虚高的来源之一。」而国际上目前通行的药品定价方式是从市场角度出发，在竞争的环境下评估药品对消费者的价值。
「政府价格管理部门监管职责履行不到位也为药价虚高开了绿灯。」李先国指出，当前中国还没有建立起科学、严密的药品监管体制，由于制药行业专业技术性强、企业布局分散、质量管理情况不同等原因，药价管理部门难以准确核定真实的成本。在药品生产流通企业虚高报价的情况下，审核不严、随意性大，甚至纵容放行，导致药价虚高成为现实。
以药品回扣为标志的医疗腐败行为长期大面积存在，引发社会各界人士的强烈关注和深层次思考。四川省人民医院党委副书记吴琦说：「这些现象在医疗行业普遍存在，就不能说是个人的问题，应该思考医疗体制和政策是否出了问题。」北京中医药大学卫生法研究专家卓小勤教授将产生医疗腐败的根本原因归结为数十年来一直实行的「以药养医」政策：让医院按比例从药品加价上获利，从而维持医院的运转和发展。「这使得医院、医生有了提高用药量的冲动，为医务人员接受药品回扣打开了方便之门。」
面对药价虚高的窘境，从 2006 年起，四川省率先实行对药品集中上网限价采购，实行最高限价，试图去除药价「虚火」，挤压医药代表的行贿空间。后来国家将这一模式在全国推广至今。这一模式将药品价格虚高的利润空间压缩了一部分，但还是没有把药价里的「水分」挤干净，因为单靠几个部门要准确测试药品的成本价格非常困难。后来四川省又允许医院对已经中标的药品进行二次议价，试图再挤药价「水分」。
「四川邛崃市人民医院就对中标的药品价格再拦腰砍一半，而药品经销商居然也能接受。你看，药价虚高得多离谱，医药代表才敢于出手大方行贿医院方。」成都一名县级医院院长说。
「道高一尺，魔高一丈」。 全面推行药品集中上网限价采购后，很快就出现低价中标药「一中就死」的现象。
「药价降低，医药代表不能或者少给医生回扣了，医生就不开或者少开这种药。于是，有的药厂就对药品换包装、换剂型，重新以高价上市，回扣就卷土重来。这在郑筱萸主政国家药监局时最为突出。」一家三甲医院的药剂科长如是说。
断根去虚火
如何管好药价，挤出虚高药价中的商业贿赂脓包？本刊记者就此话题进行了采访。
记者：「怎样才能在源头上去掉药价虚高成分，从而制定出合理的药价，让医药代表不能对医务人员行贿呢？」
陈海鸥（四川省人民医院纪委副书记）：「如果国家有关部门在核定药价时能准确地测算出药品的成本，制定出合理的药价。去除了虚高药价中的「水分」，即便药厂想对医务人员给回扣行贿，可能性也就不大了；就算还要给医生回扣，但微薄的回扣数和被查处的风险相比，医生或许会放弃回扣。」
记者：「全国有数千家药品生产企业，药价主管部门人手少，而且不全是专业人士，怎样把才能那么多药品的生产成本搞清楚，从而进行有效的监管呢？」
李先国（中国人民大学副教授）：「政府的价格主管部门应该通过扎实的市场调查研究，获取第一手客观、真实的资料和信息，搞清生产药品的真实成本，制定合理的定价规则；同时，借鉴发达国家经验，动员社会各方面力量广参与定价，充分发挥学术机构和专家学者在政府定价决策中的作用，建立『专家库』参与定价工作，对重大决策实行『听证会』和专家论证制度，制定出科学的定价办法和严谨的定价程序，对药品实行阳光定价。」
卓小勤（北京中医药大学卫生法研究专家、教授）：「有必要从调整医药产业结构入手，进一步花大力气调整制药产业结构，对大量的药厂进行整治、兼并，将全国的制药企业整合至 30～60 家。扩大企业规模，减少企业数量。这样做的好处是对于这些药厂不论从定价、生产过程、流通过程等都能够很好地进行规范和监管。现在的监管之所以非常困难，就是因为有大量的药厂存在，很难全部监管到。如果出现有类似贿赂、药品质量不合格等问题，就进行停业整顿，这样做会使得药厂损失非常大，提高了其违法成本。一次惩戒后，他们不敢再轻易违法。」
李学林（四川省大邑县人民医院院长）：「国家应该主要管住基本治疗等药物的零售价，对基本医疗保险用药目录中的药品、预防用药等实行政府指导价或政府定价，保证这部分药品的价格不虚高，管住了这些常用药品的价格，那么大部分老百姓常用药品的价格就管住了。而其它药品价格由生产企业按照国家规定的作价办法自主定价。」
记者：「政府监管部门怎样来应对通过『新药审批』而抬高药价呢？」
李先国：「政府在明确的定价规则框架下，药监部门应该谨慎审批新特药、对药品市场进行定期和不定期检查，对生产企业弄虚作假申报新药、一药多名、虚高成本、商业贿赂等违规行为严肃查处；从源头遏制药价虚高的苗头，促使企业把经营发展的理念放在科研创新、提高质量、降低成本上。」
作者 王春