浅析公司补充医疗保险政策及发展趋势

【摘要】为了解决我国医疗费用不断高涨的问题，本文主要针对公司补充医疗保险政策及发展趋势进行了简单分析和探讨。

【关键词】补充医疗保险政策 发展趋势

一、医疗保险政策及其现状

我国城市医院就诊医保患者，主要以公费医疗为主，且城市的医疗市场面临着供大于求的局面，因此，医疗保险对 HIS（Hospital　Information　System，医院信息管理系统）的需求不高。HIS 在医保的赔付依据，核对等方面做出了一定的贡献；一方面，随着医保改（医药分家，患者的自主性加强等），形成主要以医院和患者于第三方——保险机构的费用关系；另一方面随着 DRG 的推广，对 HIS 的依赖和需求加大，HIS 面临着重大的挑战，HIS 需要更准确更及时地提供正确的医疗费用信息与临床信息。因此，我们在医保改革的同时也要加快 HIS 技术的革新，避免一刀切。

国家在 1998 年，由国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，对我国的医疗保险制度进行改革。目前全国性的实行的医疗保险制度现状基本情况如下：现在 60 周岁以上的老人最少 55 元一个月，各地补贴除外，缴满 15 年（不足 15 年的需要补交）就能在 60 岁以后那退休金。按照现在计算一年缴纳 1000 元，不计利息和保管费一共 15000 元。以后每个月到手保险金 =15000/139+55=162.9 元　。在这里主要针对以下问题进行简单分析：

（一）补充医疗保险政策

我国补充医疗保险报销制度中规定：员工补充医疗报销年度免赔额 200 元。即本年度首次报销额度须超过 200 元，非首次报销无金额限制；员工补充医疗首次报销款 =（申报金额－200 元－自费药）*90%；员工补充医疗非首次报销款 =（申报金额－自费药）*90%；员工子女报销无免赔额，50% 报销；而对于开药药量标准：门诊每次开药量不能超过三天的药量；慢性病不能超过 7 天的药量；超过的部分由员工自付。但是随着社会形势的发展，这种制度仍旧不能适应形势逼人的发展需要，因此，必须要补充医疗保险，可以把报销比例提高到 90%，那么自费部分又可以报 30%。

因此，针对以上问题，需要针对医疗保证进行以下调整，由于补充医疗是直接购买商业保险，补充养老是委托给大型保险公司管理，同时，企业补充医疗保险办法应与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，与此同时，企业补充医疗保险要求企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式，具体可以通过以下形式来实现：可以通过商业医疗保险机构举办；通过社会医疗保险机构经办；或者是通过大集团、大企业自办。

（二）职工看病难、看病贵的问题日益突出

首先，在改革的过程中人们看到更多的却是政府职能大规模的强化，原本不需要住院治疗的患者中有很多选择住院治疗，用一般药物就可以治愈的病，很多患者选择昂贵药物来治疗，公共产品的非排他性造成了在使用医疗卫生资源上的「搭便车」现象，一方面，是由于当前我国医疗保障中政府责任缺失，如对医疗卫生事业财政投入不足、政府在农村医疗保障中的责任不到位、政府承担了过少的行政责任，阻碍了市场责任机制作用的发挥、规范与监督医疗卫生服务的法规建设滞后；其次，在全国卫生总费用的支出当中，用于医疗费用支出的比重从 20 世纪 80 年代至今，一直高居 90% 以上，造成疾病预防、公共卫生服务等环节则因资金、人才的缺乏而机构萎缩；第三，公共卫生服务体系面临的困难和问题突出，如公共卫生服务体系资源配置方面的问题、盈利方式的问题、投入方式的问题、组织方式的问题等，城镇职工医保还存在的问题有：困难企业无力参保、非公企业参保率比较低、灵活就业人员参保率比较低、农民工参保率比较低。

因此，现在的医保制度已经不能够跟上时代的变化，覆盖层面、内容有必要做更合理的优化，具体可以从以下方面入手：首先，要解决医院「看病贵」的问题，关键要对医院有个有效的监管，并且，在现今社会条件下，国家的医疗保障制度演进应该以制度建立和完善为主，加强医疗制度的不断完善，使得城乡各类人群均有了可参加的医疗保险制度意味着人人自动进入医疗保险制度，如药品集中网上采购和社区基本药物零差率销售两个举措在保证药品质量的前提下有效挤掉了药价虚高部分，减轻了居民基本用药负担，一定程度缓解了看病贵问题；其次，在资金投入机制方面，新的医疗改革方案改变了过去市场化的卫生投入机制，代之以私企投入、政府财政投入、国有企业投入为主导的社会多元化投入体系；第三，监管机构等基本问题的法律框架需要进一步完善，应涵盖规定应对群众提供相应服务，对这些服务的质量提出要求，规范拥有国家专业授权的医务人员的行业活动，在患者权利法及其他法律法规中，赋予卫生和社会服务享受者相关权利等一套全面的法律法规。

二、发展趋势

随着人民文化水平的不断提高，对医疗制度意识提高，发现好多问题，所有要改革，方向和趋势是要实现人人平等，重在简单。就保险的发展趋势而言，未来患者更多的是与保险机构发生费用关系而不是在医院，医院只是向患者提供医疗服务，医院和患者共同与第三方——保险机构发生费用关系，而且支付的费用也面临多元化的方式。保险机构不仅仅关注医院的费用，也对患者的诊疗情况进行了解和监督。此时，HIS 向保险机构提供相关医疗费用的信息的同时，必须提供患者的临床信息，而这种医疗信息是符合保险运作要求的。这就要求医院必须对病种费用进行控制，在治疗过程中就必须保证医疗质量，降低成本。这对医院的经营管理提出了更高的要求。

参考文献

[1]于垲.城市医疗救助与城镇居民基本医疗保险衔接政策研究[D].南京大学，　2011.

[2]王健.江苏省城镇居民基本医疗保险制度研究[D].江苏大学　，2010.

[3]尹文.基于城乡一体化的我国社会医疗保险制度创新研究[D].南华大学，2010.

[4]　封彦霞.河北省基本医疗保险制度城乡一体化研究[D].河北大学，2011.

（责任编辑：陈岑）

作者 刘畅