云南省商业健康保险市场发展形势研究
作者【摘要】自 2005 年专业健康险公司成立以来，云南省商业健康险市场经历了七年漫长的发展历程，有了重大实质性变化：经营主体不断壮大、保费收入显着增加、产品种类日益丰富，为社会医疗保险提供了有效的补充与完善。然而在发展的过程中也存在市场覆盖面低、保费结构不合理与经营效益不佳等问题。为此，保险公司应进一步加强专业化经营，政府应完善监管制度并提供有力支持，共同促使云南省商业健康险市场进一步规范完善。
【关键词】商业健康险 市场发展 社会医疗保险
一、云南省商业健康保险发展概况与成效
（一）健康险保持较好发展势头，初步形成一定的市场规模
2005～2011 年，全省健康险保费收入逐年上升，累计达 73.25 亿元，年均增长 20.45%，增速高出全国 5.9 个百分点。2011 年，全省健康险保费收入规模 15.98 亿元，是 2005 年的 3.09 倍，产品上百款，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大类。保险金额达 3857.03 亿元，是 2005 年的 2.82 倍。健康保费收入占人身险业务的比重在 10%～13% 之间，2011 年为 12.11%，较 2005 年上升 2.17 个百分点；在全国健康险保费收入中的占比不断上升，2011 年为 2.31%，较 2005 年上升 0.46 个百分点。
图 1 2005～2011 年保费收入发展图
2005 至 2011 年期，健康险保费收入结构整体较为平衡，团体业务业务发展略高于个人健康险。2011 年健康险个人业务保费收入 6.75 亿元，占总健康险保费收入的 42.23%。
图 2 2005～2011 年保费结构发展图（按团体、个人业务划分）
（二）赔付支出增长较快，有效发挥经济补偿作用
2005～2011 年全省健康险累计共赔款支出 41.51 亿元，平均增速 20.64%。2011 年赔款支出 8.89 亿元，同比增长 6.20%，是 2005 年的 2.70 倍。按险种分，2005 至 2011 年期间医疗保险赔付支出比重持续上升，与保费收入发展趋势相匹配。2011 年医疗保险共发生赔款支出 5.89 亿元，同比增长 34.87%，占健康险总赔付的 85.47%；疾病保险占健康险总赔付的 5.69%；失能保险与护理保险占比不到 1%。按承保期限分，短期健康险业务赔款支出在 2007 年以后保持较大幅度增长，2011 年共发生 7.60 亿元的赔款支出，同比增长 9.22%；2011 年长期健康险业务中死伤医疗给付 0.60 亿元，满期给付 1.75 亿元，一年期以上业务支出额比重占总支出的 23.76%。
（三）经营主体不断增加，市场竞争较为激烈
2005 年，有人保股份、平安财险、天安、华安 4 家产险公司和国寿股份、太保寿险、平安寿险、新华寿险、泰康寿险和人保健康 6 家寿险公司开展健康险业务，产、寿险公司市场占比为 1.1：98.9；截至 2011 年，健康险市场经营主体由 10 家扩展到 28 家公司，其中产险公司 15 家、寿险公司 13 家，产、寿险公司市场占比为 13：87，寿险公司下降了 12 个百分点。
从市场格局看，人保健康作为省内唯一家专业健康保险公司，经营优势明显，2011 年该公司健康险保费收入达 5.98 亿元，市场占比 43.5%；国寿股份保费收入 2.25 亿元，同比增长 5.11%，市场占比 16.20%；平安寿险保费收入 1.61 亿元，同比增长 14.59%，市场占比 11.60%；泰康寿险实现保费收入 1.04 亿元，同比增长 10.46%，市场占比 7.49%；其他公司保费收入均未过亿。
（四）经营效益状况有所改善，初步实现扭亏为盈
2005 年至 2011 年云南省健康险市场累积亏损 3.82 亿元，其中 2007 年、2009 年亏损较为严重，但从趋势上看，近年逐步降低亏损并开始盈利（图 3）。2011 年全国健康险市场亏损 11.83 亿元，云南省健康险市场实现盈利 0.46 亿元，其中寿险公司盈利 0.43 亿元；产险公司盈利 0.03 亿元。按经营公司分，健康险业务实现承保盈利的公司有 16 家，分别为：人保健康 0.60 亿元，泰康寿险、国寿股份、大地财险、太保寿险、平安财险 5 家公司盈利额在 200 万元至 500 万元之间；人保寿险、国寿存续、华泰、永安、天安、都邦、太平保险、华安、华夏 9 家公司共盈利 223 万元。亏损的健康险公司有 12 家，分别为：平安寿险、新华保险、平安养老 3 家公司亏损额在 800 万元至 1000 万元之间；人保股份、阳光人寿、太平人寿、太保财险、生命人寿、中银保险、渤海财险、阳光财险、永诚财险 9 家公司共亏损 590 万元。
图 3 2005～2011 年健康险承保利润
（五）积极参与医疗保障体系建设，对基本医疗险形成补充
「十一五」期间，云南保险业抓住新医改创造的契机，发挥自身产品和服务的优势，找准与政府社会管理的结合点，深层次参与政府「民生工程」，成为云南省多层次医疗保障体系建设的重要参与者。以人保健康云南分公司为例，2007 至 2011 年该公司共承保政府委托的社保补充业务项目数 122 个，业务覆盖云南省 16 个州市的 105 个县（市、区），服务人口约 2800 万，风险保额约 21910 亿元，累计保费收入逾 15 亿元，累计赔付支出 14.3 亿元，赔付人次约 10 多万人次，人均医疗费用赔付近 1 万元。同时，各保险公司也在积极开拓社保补充业务，取得了良好的社会效益和经济效益。云南保险业发挥行业优势，积极开展与国家医疗保障政策配套的社会补充医疗保险业务，服务领域包括城镇职工、城镇居民、公务员、新农合、民政救助群体补充医疗保险。
1.城镇职工大病补充医疗保险基本实现全覆盖，达到医改的目标。2006 年初，云南保险业开始承办红河州城镇职工大病补充医疗保险，截止到 2011 年 11 月底，在全省除玉溪以外的 15 个州市全面开展该项工作，参保率达 100%，「十一五」期间累计为 1200 万城镇职工提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费 100～200 元，可实现「基本 + 补充」13～28 万元的大病风险保障，达到了医改的目标。
2.城镇居民大病补充医疗保险参保率显着提升，提供优质保障与服务。自 2009 年在楚雄州进行试点至 2010 年在昆明市和红河州推广，总体参保率约 50%，为约 90 万城镇居民提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费 30～50 元，可实现「基本 + 补充」5～7.8 万元的大病风险保障，2010 年累计赔付 3200 万元。随着《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》的出台，云南保险业已经与昆明市、楚雄州、红河州、大理州、德宏州、曲靖市、丽江市、保山市等 7 个州市合作了开展城镇居民大病补充医疗保险业务，服务人群达 200 万余人。
3.新农合补充医疗保险发展迅速，保障水平较高。2009 年全省首先在红河州个旧市大屯镇开展了试点工作，参保人数 0.8 万人，当年赔款 36 万元。2011 年，楚雄州参保率 68%，红河州参保率 30%，昆明市宜良县参保率 40%，为约 100 万农民群众提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费 20～30 元，可实现「基本 + 补充」6.5～7 万元的大病风险保障。
4.公务员补充医疗保险开展晚、起步高，有效分担公务员健康风险。2010 年在昆明市三区一市 7 县、红河州本级、蒙自县和沧源县等 14 个地方开展公务员补充医疗保险，承保人数约 15 万人，覆盖面近 80%。
5.民政大病救助服务广大特困群众，得到参保人员与政府部门的一致认可。为探索保险业参与和服务民政医疗救助保障体系建设的有效途径，2010 年云南保险业在昭通市的盐津县和水富县试点开展了两县的城镇低保、农村低保和农村五保三类特殊困难人群的补充医疗保险业务，服务特困群众 4.6 万人。这是民政医疗救助团体补充医疗保险在云南省的一次大胆的创新和尝试，为广大困难群众做了一件好事、一件实事。试点一年来，云南保险业在管理及服务水平、理赔流程、理赔手续，理赔时效上的优异表现得到了参保人员和政府部门的一致认可。2011 年，昭通市人民政府决定将民政救助补充医疗保险业务推广到全市。
二、云南省商业健康保险存在的问题及原因分析
（一）发展不充分，不适应城乡居民医疗保障需求
从健康险占医疗卫生财政支出的比例来看，2010 年云南省健康险保费收入 13.43 亿元，占医疗卫生财政支出 183.7 亿元的 7.31%，远远落后于欧美发达国家成熟保险市场 25% 以上的水平。在我国医疗费用不断增加的环境下，医疗费用在 GDP 中的占比可以突出反应健康险在社会医疗保障中发挥的作用。据估计，到 2016 年美国医疗费用预计将达到 GDP 的 20%；德国、法国、加拿大等国医疗支出占 GDP 的比重均超过 10%。2010 年云南省医疗支出仅占 GDP 的 2.54%。显示出云南省商业健康险发展仍处于初级阶段，无法适应国民经济与社会发展的需求，在社会保障体系中的作用还未完全发挥。
虽然 2005 年至 2011 年云南省健康险保费收入在人身险保费中的比重有所上升，但根据国际经验，在成熟的保险市场中健康险保费收入占总保费的比例一般要在 30% 左右，显然目前云南省健康险在总保费收入中的占比与这个标准还有很大差距。
（二）产品较单一，缺乏个性色彩
目前为止，占据云南省健康险市场主体位置的依然是从早年便有的医疗费用报销型、疾病保险特别是重大疾病保险与附加住院补贴等几个产品，失能保险和护理保险等险种的业务扩展一度陷入困境无所进展，特别是长期护理保险产品供给不足，无法满足人口老龄化不断加重的需求。
2005 年全省健康险市场上只有医疗保险与疾病保险两个险种，其中医疗保险占市场份额 72%，疾病保险占 28%；2006 年失能收入保险与护理保险业务开始进入市场，但保费收入未能进一步发展，市场结构结构没有发生太大变化。2011 年护理保险业务量持续萎缩，只有 0.13 亿元的保费收入，同比增长 170.97%，总保费收入占比不到 1%。
（三）业务范围较窄，对社会医疗保险补充仍存在空白
云南省作为农业大省，农村人口占较高比重，中低收入群体较多，截止到 2011 年末，除城镇职工补充医疗有 77 个县市开办健康保险，领先西部地区外，新农合补充与城镇居民医疗补充的健康保险开办县市数量分别为 7 个和 5 个，占西部地区比例分别为 7.43% 与 4.67%，均低于西部地区平均水平。具体主要体现在以下两个方面：
1.大病补充医疗保险覆盖面较低。虽然全省已初步建立了城镇职工、城镇居民的大病补充医疗保险体系，但是 64.8% 的农民人口仅有基本的「新农合」保障，并没有建立起完善的医疗保险网络。农民作为抵御风险能力最为脆弱的群体，基本医疗保障封顶线仍然较低，患大病后不敢就医，不去就医，导致大病致贫、大病返贫的现象仍然存在。而新农合大病补充医疗保险仅在楚雄、昆明宜良县和红河州个旧市、开远县、蒙自县、弥勒县等 12 个地方开展，服务人群仅 170 万，未能有效转移农民的大病风险。
2.参保率总体水平偏低。虽然相关部门颁布了建立大病补充医疗保险的制度，但是实践中仍存在执行上的困难。除城镇职工大病补充保险实现全参保外，城镇居民和新农合大病补充保险参保率都较低。参保人数是保险费率测算的一个主要因子，参保率过低，一方面影响医改的效果，另一方面不利于降低费率，实现「广覆盖，低保费」的目标，同时按照保险的「大数法则」，如果覆盖面不足，项目经营还将持续亏损，这无疑将严重打击商业保险公司的积极性。
图 4 云南省商业保险承保大病补充全省覆盖面柱状图
（四）保险公司经营专业化程度低，经营成本高
2005 年至 2011 年，虽然有越来越多的保险公司进入健康险市场，业务量有了显着提升，但经营成本始终居高不下，健康险业务盈利公司历年占比依次为 90%、90.9%、47.37%、45.83%、40%、40%、57.14%，近一半公司健康险业务长期处于亏损状态。原因在于，健康险与寿险等其他险种在本质上的不同使其具有更强的不确定性、更加难以控制的风险与道德风险、更加频繁的理赔、更加严重的信息不对称特征，在价格竞争激烈的环境下要保证经营效益必须具有相当高的专业化经营水准，而七年来云南省唯一从事专业化经营的人保健康在健康险市场的业务占比不断下降，生存环境压力巨大，不仅会造成市场整体经营成本的提高，还会影响到政策支持在市场的界限与定位模煳不清，从长远看不利于健康险市场的良性发展。
（五）业务比例集中，区域发展较不平衡
2005 至 2011 年期间健康险保费收入分布结构整体上没有太大变化，主要集中在昆明、玉溪、曲靖与红河等经济发展较快的地区。
2005 至 2011 年期间，健康险保费收入维持在上亿元的地区只有昆明市，其中 2011 年保费收入 7.73 亿元，占全省健康险保费收入的 48.37%；其次，保费收入较多的地区有曲靖、玉溪、红河与大理，其中曲靖与红河在 2011 年均首次实现过亿保费收入，分别为 1.40 亿元与 1.18 亿元，其他地区业务发展较为缓慢，迪庆与德宏在 2006 年开办健康险业务，发展相对落后。
三、国内外经验借鉴
（一）我国健康险制度变迁与探索成果
从全国来看，健康险作为人身险的一个项目，从 1982 年恢复保险业至今经历了萌芽阶段（1982～1994）、初步发展阶段（1994～1998）、快速发展阶段（1998～2004）和专业化发展（2004 至今）四个阶段：在萌芽阶段，健康险不管从供给还是需求都非常有限，产品责任比较简单，保障水平较低，保障范围仅限于局部地区的团体；随后的初步发展阶段，需求与供给都有了提升，产品的保障对象也扩展到个人业务，但核保理赔基本沿用寿险的方法；始于 1998 的快速发展阶段业务增长迅速，产品数量丰富，社会需求增加，在社会保障体系中发挥越来越强的作用，但仍存在风险管控困难等问题；2005 年人保健康、平安健康、福瑞德健康、昆仑健康四家专业健康险公司顺利开业，健康险发展步入了专业化阶段，专业健康险业务增长速度有所回落，但产品质量相对提高，同时整个市场得到了进一步繁荣，但保险公司的有效供给能力仍显不足，一定程度上制约了市场的持续健康发展。
随着市场的进一步深入改革，涌现出了「青岛模式」、「湛江模式」等积极探索成果，为商业健康险市场的健康可持续发展积累了宝贵的经验。其中「湛江模式」取得了良好的效果，虽然仍存在一些问题与不足，但其经办模式的探索已成为行业典范，主要做法有以下几点：一是以协议形式界定保险公司与社保经办机构的管理职能、工作定位、服务范围、违约责任；二是建立了统筹城乡医疗改革、覆盖城乡居民职工与公务员、多层次保障的一体化医保体系；三是将缴费拆分为「管理 + 经营」，大病医疗补助部分由基本医疗保险个人缴费部分按一定比率提取；四是建立了各级社保部门合署办公的一体化管理模式与具有「咨、征、审、付」一站式服务功能窗口的一体化服务体系；五是建立了规范的信息共享机制，并对资金进行全程监控。
（二）国外经验做法与改革
1.英国的商业健康保险。英国以公共医疗保障为主导，健康险总支出中私人保险约占 16%，有约 11.5% 的人口拥有私人健康险。英国健康险市场由互助协会与保险公司均分，其中保险公司占到市场份额的 70% 以上。私人健康险公司保持其竞争力的主要手段是产品创新，因此英国健康险市场有大亮的补充保险计划。
2.德国的商业健康险。德国是欧盟国家中唯一一个私人健康险可以代替社会医疗保险的国家。因此，私人健康险公司提供的产品既包含社会医疗保险的补充产品，又包括可以替代社会医疗保险的重叠性产品。在社会医疗保险与私人保险间选择的基本依据是收入水平，政府根据情况予以规定和施加调整，以确保社会医疗保险的主导地位。
3.美国的奥巴马医改法案。在美国，商业健康保险是保险市场上最重要的保险业务。2012 年 3 月 21 日，美国国会众议院通过了奥巴马提出的医改法案。医改规定国民必须购买医疗保险，无法负担者将获资助，连同其他措施，估计未来 10 年会让华府增加 9400 亿美元开支，该计划的核心内容分为降低医疗成本、为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障、促进并加强预防保健性的公共医疗三个部分。其强制性措施使美国建立新的保险市场「全美健康保险交换制度」，并建立公共健康保险机构与商业保险公司进行竞争。该法案在提升医疗保障水平上具有一定的作用，但以市场为主导的医疗体系存在市场失控的风险与无法规避的融资性问题。
（三）对云南省商业健康险发展的启示
国内外商业健康险的发展历程对云南省商业健康险的探索完善提供了宝贵的经验启示：第一，商业健康保险是医疗保障系统的重要组成部分，而医疗卫生体系应当以政府为主导，不能完全放任市场；第二，目前云南省商业健康险市场专业化程度不高，对社会医疗保险的补充空间依然很大，新型产品的开发有非常好的前景；第三，商业健康险不能局限于经济补偿，也不能局限于控制经营风险，必须参与控制健康风险、降低疾病发生率与费用，并提供服务。
四、对促进云南健康险发展的政策建议
（一）实现三个转变，突出重点发展领域
在当前形势下，「十二五」期间云南省健康险工作的重点在于实现三个转变：一是从被动适应外部环境型发展转变为主动寻找契机并与地方政府、医疗机构和有关部门沟通协调以求得发展；二是从提供医疗费用补偿转变为提供全面健康管理与服务的商业健康险；三是从寿险与财险交织的普通险种转变为具有专业化运营模式的社会保障体系的重要组成部分。具体着重发展以下两个领域：
1.补充医疗保险业务。经济水平的提高与生活的日益多样化对社会医疗保险需求的满足是一项严峻的挑战，这就要求保险公司积极拓展业务范围，重点是社会医疗保险补充保险产品的开发与创新以满足群众多层次、多样化的健康保障需求。
2.基本医疗保障服务管理体系建设。随着社会医疗保险保障能力的进一步强化与覆盖的进一步加深，对管理服务体系的要求日益提高，而目前服务经办能力的有限已经开始制约社会医疗保险的进一步深化发展。因此要选择有资质的商业保险公司参与基本医疗保障服务管理体系的建设，调整资源配置，弥补经办能力的不足。
（二）险企应加大投入，实现专业化经营
商业健康险的发展应以尽快适应国民经济发展和广大人民群众日益增长的健康保障需求为根本原则。因此，需要保险公司进一步加强并完善专业化经营，采取激励措施加大投入，应当遵循以下三个具体原则。
1.加大服务投入，提高服务质量。商业健康险的核心社会效用与核心竞争力在于提供服务，加强服务体系的建设，提高服务质量，简化理赔流程，降低理赔成本，需要保险公司与医疗机构加强沟通协作，并增加服务投入，包括人力资源投入、硬件设备投入与方案措施投入。
2.注重产品创新，满足多样性需求。实现产品多样性最重要的是完善健康险产品体系。注重专业健康险公司在经营模式、业务领域、管理方法等方面进行探索的价值，特别是个人业务险种的创新，包括社会基本医疗保障以外的疾病、护理、失能收入损失等保险保障和健康管理服务。
3.完善经营理念，防范道德风险。健康险内容多变，条款复杂，需要营销人员具备相当水平的专业化知识，避免逆向选择，降低道德风险，提高保费收入。
4.加大宣传力度，提升行业形象。首先，宣传要以实事求是，诚信为本的原则，杜绝夸大、夸空现象，以免为了增加短期销量破坏行业形象，造成更深的不良影响；其次，宣传方式要为百姓喜闻乐见，植入到当地文化习俗中去，着重突出商业健康保险所具备的社会保障性质以及与社会医疗保障相互补充的作用、目的。
（三）加大政策支持力度，完善监管机制
新医改明确提出要加强政府支持力度，积极发展商业健康保险。完善风险管理体系、提高防范风险能力、加强监管，促进健康险市场良好发展具体要落实在以下几点：
1.探索建立政府向商业保险公司购买服务的模式，全方位协同保障国民健康安全。医保的全覆盖是新医改政策的原则，随着医疗负担的日趋沉重，政府财政压力不断增大，以我国目前的社会经济条件，由政府完全支付群众的医疗保险费用是不现实的。借鉴国外先进经验，考虑由政府筹资，向商业保险机构购买社会医疗保障服务，为社会医疗保险与商业健康保险更广泛的合作补充创造条件与基础。这种模式对于提高社会基本医疗保障制度的运行效率和服务水平具有重要意义，已经成为一种趋势。
2.深化统筹城乡医疗改革，降低医疗成本。近年来云南省社会医疗成本不断增加，制度费用居高不下，阻碍了商业健康险与社会医疗保险进一步加深合作。根据云南省现实情形，借鉴「湛江模式」做法，降低医疗成本，深化统筹城乡医疗改革，具体应做到以下三点：一是加强城镇农村统筹，将「新农合」与城镇职工居民医疗保险合并交由人力资源与社会保障局统一管理，并在此基础上将「新农合」在全省范围内由州市级统筹；二是将大病补充医疗保险费融合进基本医疗保险费中，并根据统计数据模拟预测计算出提取适合云南省的提取比例；三是统一城镇居民职工与农村居民缴费与保障水平，以便进行统一管理、统一经营。
3.调整并完善税收优惠政策。不建议对团体险采取更大的税收优惠，避免市场资源配置失衡；加大对创新险种与服务的税收优惠，优化健康保险产品结构；对优良创新险种的购买者实施税收扣减，促进其业务拓展；对高收入与低收入群体实行差异化税收减免，维护公平性；以总应纳税所得额为指标界定小规模纳税保险公司，对其实施税收优惠；对专业健康险公司设立一定的税收减免，设置更灵活的监管指标、更低的设立和融资要求等优惠政策。
4.进一步完善监管机制。商业健康险与寿险财险相互交织，且存在独特的经营风险。坚持公平、公正、公开、高效的原则，建立对商业健康险进行独立监管的部门与机制，采取扶优限劣，对不同区域、不同风险状况的保险机构区别对待的差异化的监管措施，以适应商业健康险的发展趋势。加强与卫生、公安、工商、税务、司法部门的联系，从深层次避免市场秩序的混乱。
5.探索行业数据共享机制。医疗结构的诊断结果是健康险理赔的主要依据，探索行业数据共享机制，降低医、患、保三方信息不对称，缓解价格竞争，调整市场结构。具体可由行业协会出面与社保部门相协调，将各家公司健康险赔付数据在行业内共享，以便开发新险种与承保时作为参考研究。同时建立严格的行业自律制度和明确的惩办措施，杜绝不正当竞争。
参考文献
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[3]王国军.商业健康保险的困局与突破.中国保险.2008，（8）.
作者简介：卜一（1989-），男，山东济南人，云南财经大学金融学院研究生，研究方向：保险与社会保障；杨娟（1979-），女，云南大理人，云南财经大学统计与数学学院，讲师，研究方向：应用统计研究。
作者 卜一 杨娟