奥地利长期护理津贴制度研究
摘 要：奥地利通过长期护理津贴制度将长期护理服务以保障项目的方式整合起来。该制度覆盖三岁以上失能人群，筹资采用「福利型模式」，服务类型包括居家、家庭、日间、机构护理等。伴随着该制度的实施，奥地利国民生命质量有较大程度提高。为了减轻家庭护理人员的负担，奥地利也进行了相应改革。
关键词：奥地利；长期护理津贴；长期护理
中图分类号：F74
文献标识码：A
文章编号： 16723198（2013）13006603
为了保障那些先天性肢残、患有失能或精神疾病进而亟需长期护理服务的国民免于生活风险，奥地利于 1994 年实施了《长期护理津贴法案》（The Long-term Care Allowance Act，简称 LCAA），通过长期护理津贴制度将长期护理服务以保障项目的方式有效整合起来。
1 制度安排
1.1 责任机构与覆盖对象
联邦劳动健康社会事务部和各州政府是长期护理津贴制度的主要责任机构。前者承担着津贴的发放责任；而后者则具体落实包括扩大社区与机构护理服务的在内的系统化发展，在保证最低服务可及性的同时将长期护理服务范围尽可能的扩展到所有的区域。此外，联邦和各州政府还共同肩负着加强人员培训和改善工作条件等责任，其目的在于确保有充足的人员来提供护理服务。
奥地利长期护理津贴的受益对象，首先应是一定程度失能的人，而不论其是身体失能、感官失能还是精神失能；其次是需要不少于 6 个月及以上的个人护理服务，且每个月的服务需求量不低于 50 个小时；最后是年龄限制要求在三岁以上，且不考虑其经济状况和有无家庭援助。
1.2 资格评定与待遇给付
奥地利长期护理资格的评定标准，是基于日常生活活动能力（ADLs）、工具性生活自理能力（IADLs）这两个国际通用的指标体系上建立起来的。ADLs 评测那些影响个体自我照顾能力的功能状态的完好与否，比如吃饭、洗澡、穿衣、上下床、上厕所、室内走动等基本生活能力；IADLs 评测那些影响个体生活的独立自主性的功能状态的完好与否，比如做饭、吃药、洗衣、扫地、打电话、上街购物、乘坐交通工具等生活能力。据此，该评定标准将失能程度划分为七个等级，并相应换算为每月护理服务的需求量。那么，申请者是否有资格获得津贴以及属于哪个相应的失能等级，将最终由评审团队依照这个标准来进行筛选。
长期护理津贴待遇是根据失能等级每年分 12 次支付，并获豁免缴税。这些受益者不管是选择哪一种长期护理服务都可以获得这笔津贴。然而，受益者如果选择机构护理接受住院急症治疗四周以上的话，长期护理护理津贴的给付将会终止。需要注意的是，该津贴只能支付长期护理服务费用的一部分，而不足以支付全部的成本费用。
1.3 筹资模式与资金筹措
奥地利长期护理津贴的筹资采用的是「福利型模式」，即政府将满足国民对长期护理的需求作为自身的责任，通过税收等方式筹措资金来解决相关费用问题。这种筹资模式，在使人人都能公平地从中受益的同时还促进了社会的凝聚力，这是因为其通过最少的财政预算来实现制度最大的普惠性。然而，要达到制度的全民覆盖，对任一国家或地区的经济发展水平以及税收能力的要求都是非常高的，所以通过税收筹资需要同时考虑垂直公平和水平公平的问题。
在奥地利，长期护理津贴的资金不像其他社会保险那样由专项基金提供，而是完全来自于一般性税收的支持。值得一提的是，随着近年来奥地利医疗保险金的不断累加，津贴支付护理服务费用不足的部分也相应得到了适当的补偿。可以说，奥地利长期护理津贴受益者的个人权益和费用预算并没有受到限制。
1.4 服务类型与服务提供
奥地利的长期护理服务类型，主要分为居家护理、日间护理、机构护理和家庭护理等。居家护理和日间护理属于社区护理服务的主要模式。需要强调的是，机构护理是指由敬老院或护理院来提供长期护理服务，其优点是可为不同程度的失能者提供高密度技术的护理服务，进而减轻家庭的照料压力；缺点则是容易发生虐待事件，缺乏人性化的管理等。
奥地利长期护理服务的提供者，主要有家庭成员、个体劳动者和非政府组织等。联邦政府与各州政府达成的协议规定州政府应提供满足最低需求标准的机构服务和社区服务，因此长期护理服务的供应和发展主要是州政府的责任。具体来说，各州政府首先通过调查进行需求评估，然后根据评估结果制定缩小需求与供给之间差距的计划方案，最后执行方案以确保护理服务落实到位。需要注意的是，为了监督整个计划方案的有效执行，联邦劳动健康社会事务部还要求受益者必须定期向相关政府机构报告其津贴的使用情况。
2 实施效果
2.1 受益人口
从奥地利劳动健康社会事务部发布的《奥地利卫生报告（2009）》可以看出：截至 2007 年，奥地利有超过 40 万人依法获得了享受长期护理津贴的资格，受益者人数约占当年总人口数的 4.9%。在这些受益者中，80 岁以上的人约占 48%，61-80 岁的人约占 34%，41-60 岁的人约占 11%，40 岁以下的人约占 7%。总结这些数字可以看出，年龄超过 60 岁以上的受益者达到了 82%，这就说明该津贴制度更加倾向于照顾那些处在较高失能等级的人群。
到了 2009 年，奥地利长期护理津贴的覆盖范围进一步扩大，受益者人数达到了 43.5 万人，占到总人口的 5.3%。这其中约 3% 的人选择在家中接受非正式护理，约 1.4% 的人选择在家中接受正式护理，而约 0.9% 的人选择在机构接受正式护理。
2.2 费用支出
1994 年制度开始实施，当年的长期护理津贴支出约为 12 亿欧元，约占当时 GDP 的 0.73%。到了 1998 年，长期护理津贴支出费用接近 13 亿欧元，占到当时 GDP 的 0.67%，而当年奥地利总的医疗卫生支出费用约占 GDP 的 10%；进入新世纪 2004 年的长期护理津贴支出接近 15 亿欧元，占到当时 GDP 的 0.64%，而当年奥地利总的医疗卫生支出费用约占 GDP 的 10.4%；到了 2009 年的长期护理津贴支出费用更是超过了 19 亿欧元，约占当时 GDP 的 0.71%，而奥地利此时总的医疗卫生支出费用约占 GDP 的 11%。
总的来说，奥地利政府平均每年安排长期护理津贴的支出费用约占 GDP 的 0.67%，而总的医疗卫生支出费用平均每年约占 GDP 的 10%。可以说，奥地利长期护理津贴的支出费用尽管占 GDP 的比例不大，但对总的医疗卫生支出费用的替代率却不可忽视。
2.3 护理就业
近年来，奥地利正式的护理人员与非正式的护理人员都呈现出稳定增长的态势，且非正式的护理人员的数量已经远多于正式的护理人员的数量。截至 2004 年，正式与非正式的护理人员分别约为 1 万和 4 万，其中约 2.9 万的护理人员提供了全职的长期护理服务。还应看到，奥地利外籍护理人员的数量亦在不断的增长，且大多是来自斯洛伐克、匈牙利、捷克等邻国的中年女性。
世界卫生组织发布的《世界卫生统计（2010）》显示：在 2000-2009 年间，奥地利劳动力市场上参与提供长期护理服务的人员达到了 5.4 万人，即平均每千人有约 6.6 人提供护理服务。
2.4 护理服务
（1）护理服务的提供。在奥地利，以住院、门诊等方式提供的长期护理服务具体而周到，不仅发挥了服务的整合效用，而且还由此形成良性的模式供给。需求者根据自身情况，不但可以选择由私立非营利部门、公立及私立医院提供的住院护理服务，还可以选择由医院的门诊部门、门诊诊所及私人执业的个体医生提供的门诊护理服务。
（2）护理服务的设施。在规划长期护理服务的设施建设方面，奥地利政府有着极为严格的限定，既综合考虑不同区域的经济、人口、面积等情况，又具体明确相关设备的配置要求。根据 OECD 数据中心的报告显示：截至 2009 年，奥地利拥有用于长期护理服务的床位近 5.7 万张，即提供给每千人的床位约为 6.8 张。
（3）整体的护理服务。伴随着医学模式的发展，奥地利长期护理也由传统型护理模式向现代型护理模式转变，并逐渐拥有了一个以素养高、技术精为前提的先进的整体护理。同时，这个以需求为导向的整体护理服务包含以下内容：精心护理生活、创造温馨环境，重视全面护理、减少病人疼痛，强调心理护理、消除心理障碍，着重康复护理、防止疾病复发。
2.5 生命质量
随着长期护理津贴制度的实施，奥地利人的生命质量得到了较大程度的提高（见图 1），其男性、总体、女性的人均预期寿命在 1994 年分别为 73、76、80，2000 年则为 75、78、82，到了 2009 年增至 77、80、83。
图 1 1994-2009 奥地利人均预期寿命的变化
资料来源：世界银行网站 http：//data.worldbank.org.cn/indicator/SP.
DYN.LE00.IN/countries/XS？display=default[EB/OL].20130418.
3 改革措施
奥地利长期护理津贴制度，采取了一个对提供实物服务不承担直接责任的完整的现金策略。因此，在该制度实施中存在的问题主要是如何减轻家庭护理人员的负担。
（1）消除区域差异，实现服务更多供给。由于奥地利区域之间的差异相当大，所以尽管政府明确提供长期护理津贴的目标是通过扩展社区服务为家庭护理人员提供更多的援助，但是这一目标却不能在全部地区得以实现。为了能够最终达成目标，奥地利联邦政府和各州政府又签署了一份长期护理补充协议，这份协议计划分三个阶段完成目标，各州需按要求提交适合州情的合理的计划，承诺在规定期限内实现全范围的护理服务供给，以期消除逐渐现实存在的差距。
（2）提供服务咨询，确保护理服务质量。家庭护理，主张让老年人能够留在家中并继续享受亲情的温暖，但是往往会造成护理服务的重担落在了某个没有受过专门医护训练的家庭成员身上。在实施长期护理津贴制度的过程中，奥地利政府部门通过考察就发现：承担家庭护理服务的主要照料者，大多确实缺乏基本信息和专业知识，而且在护理过程中经常会产生紧张的焦虑情绪。为了防止这种状况的进一步恶化，奥地利政府于 1998 年 1 月 1 日起开始为那些承担家庭护理的照料者提供咨询服务以确保护理服务的质量。
（3）支付养老保费，改善护理人员状况。在奥地利，由于缺乏可供选择的实物服务选项，所以亲属往往出于家庭需要提供护理服务。奥地利约有四分之一不到退休年龄的照料者，因为不是正式雇用的人是无法领取社会养老保险金的，所以照顾亲属对他们本身的就业和保障影响非常大，进而这些提供护理服务的亲属的就业权利就引起了社会的关注。为了改善那些照顾失能程度在最高三个级别的亲属或是因照顾亲属干脆放弃就业的家庭成员的后顾之忧，联邦政府采取举措以略低的保险费率持续支付他们的养老保险金。
总的来说，在解决长期护理津贴制度实施存在的主要问题方面，奥地利确实采取了一些相应的改善措施，但这些新举措是否能够有效践行，还有待进一步的观察和分析。
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作者 余洋