雅安医保欺诈专项治理初见成效

医 保作为群众的「救命钱」，牵动着民心，其重要性不言而喻。但近年来却被越来越多的不法分子「盯」上了，因此筑好医保基金的「安全网」刻不容缓。

雅安市纪委监委党风政风监督室副主任江建华告诉记者，近年来，雅安市发生多起医保基金欺诈骗保案件，广大群众对此反映强烈。什么问题突出就集中整治什么问题。2019 年 8 月，雅安市就启动了医保基金欺诈骗保突出问题专项治理工作。今年 4 月，按照四川省纪委监委重点行业领域突出问题系统治理的安排部署，雅安市迅速行动，成立了由市纪委监委、市医疗保障局、市卫生健康委、市公安局、市市场监督管理局、雅安银保监分局等单位组成的医疗保障基金欺诈骗保突出问题专项治理工作领导小组，进一步明确目标，落实责任，各司其职，全力推动专项治理工作从内到外、由点到面深入开展。

截至目前，这项在全省范围内率先开展的专项治理，已取得阶段性成效。全市共检查定点医疗、医药机构 1230 家，约谈医药机构负责人 110 人，暂停或解除定点医药机构医保服务资格 43 家，追回医保基金和处违约金 1786 万元。

整治欺诈骗保

一段时间以来，不少医院附近，「收药」的牌子可谓是一道「风景线」。「先买药再卖药」也算是医保骗保的常见路数，国家将过去在报销目录外的许多高值药品纳入医保范围，本是重大的民生之举，但这 「高价药」却成了不法分子眼中的「唐僧肉」。

为了治理通过高值药品骗取医保基金的现象，雅安市医疗保障局党组成员、副局长李宗伟说：「今年 3 月，我们对全市所有参保人员申办高值抗癌药品医保待遇提供的基因检测报告进行了全面核查。」

也就在这次核查中，发现了一起 84 岁老人用伪造的检测报告骗保案件，涉及药品费用高达 10 余万元，其中医保基金就支付了 9 万多元。80 多岁老人欺诈骗保，让李宗伟有些意外，但同时他也觉得庆幸：「在司法机关介入后，骗取的医保基金很快就被全部追回。」

对于这件事，李宗伟用了一句话来进行总结：「必须严，这样才能真正的起到治理效果。」

这只是专项治理的一个缩影，市医保专项治理工作领导小组经过前期充分调研，找准了「病灶」，针对医保各方主体，分类施策，开出「药方」做到打蛇打七寸。

对于医疗机构，把重点放在核实药品耗材的库存是否真实，康复理疗项目是否存在串换收费上。「比如，明明没有使用过这种药，或者开展这个诊疗项目，而医疗机构又向医保部门申报这部分费用，其异常状态必然会传导到这个药或诊疗项目使用的耗材库存上来。」李宗伟说，揭开这些欺诈「猫腻」，核查库存就成了最有效的手段。「通过清理库存量、用药量和进货量，就能判断是否涉嫌欺诈骗保。」

对于参保人，除了重点核实高值药品的申报外，对于意外伤害申报医保，全覆盖检查是否存在隐瞒第三方责任人赔付医疗费用的情况。2019 年，全市共核查 11520 例外伤申报，发现了 646 例应由第三方承担责任的外伤案件，占比为 5.6%，仅此一项全市就挽回基金损失 300 余万元，而今年专项治理开展以来已发现 166 例有第三方承担责任的案件，挽回基金损失 130 余万元。

「坚持核查机制，不松懈。」李宗伟说，「现在所有的异地就医手工报销，审核人员会对 5000 元以上的发票按照比例进行核查，超过 5 万元则必须 100% 核查。在电话核查困难的情况下，会启动实地核查。」

控制损失浪费

定点医疗机构过度检查、过度用药、过度治疗现象非常普遍，不仅推高了医疗费用，增加了医保基金额外支出，更加重了群众个人自费负担，成为群众「看病贵」的一个重要原因。可「大处方、滥检查、泛耗材」是医疗行业的「老毛病」，它的「病因」复杂，「医治」困难。经年累月下来，就成了医保基金流失中占比最大的一块。

面上的损失浪费，李宗伟说主要来自两个方面。一方面是过度检查、过度医疗和过度用药。10 块钱吃个药解决的事情，进了医院的门儿，就得来个全面大检查，「豆腐吃成了肉价钱」是不少人到医院看病的看法。

另一方面就是诱导就医。

起初我们发现只是一些民营医疗机构在搞这类「小动作」。李宗伟告诉记者，为了争取患者，一些医疗机构纷纷「抛出鱼饵」，通过擅自减免个人应承担的医疗费用、提供免费午餐和接送服务，甚至在出院之后还会「返现」给患者。「有的地方，去随便住几天院，不但不花钱，反倒还可以『挣』一笔钱。

李宗伟告诉记者，在去年的专项治理中，他们就发现部分民营医院以建档立卡贫困户和特殊困难群众为重点目标，将其诱导至医院，虚构医疗项目向医保申报，「因为一些老百姓也不懂这些，自己不出钱，免费吃住，甚至还可以拿点钱物」。

「从个人层面来看似乎能捞到一些好处，但是医保基金一旦流失，受害的还是广大保民。」雅安市针对诱导就医印发了《关于禁止定点医疗机构诱导基本医疗保险参保人员就医的通知》，通过明确诱导就医的定义、范围与处理，建立了对诱导就医的打击机制。

「现在诱导就医的歪风邪气在雅安基本上得到了遏制。」李宗伟说。

防范监守自盗

「医保基金还面临来自系统内的威胁，那就是『监守自盗』。」江建华说。

记者了解到，2017 年 12 月至 2019 年 3 月，原石棉县医疗保险管理局出纳杨健曾先后 40 次以支付「基本医疗」「职工医疗」等名义挪用公款 350 万元。其中 100 余万元用于网络游戏支出。

「『监守自盗』出现在医保领域，带来的恶劣影响不只是经济上的损失，更让群众对医疗保障失去信任。」

对此，市医保专项治理工作领导小组要求全市医疗保障部门切实加强内部防控，再造工作流程，紧盯重点岗位、关键环节，加大制度执行的监督检查。

为了营造维护医保基金安全的良好氛围，今年 4 月到 5 月，雅安还在全市的定点医药机构全覆盖开辟了宣传栏，公开医疗保障部门举报电话。

目前，自查自纠工作正在全面铺开。如何让定点医药机构主动说清问题直接关系专项治理成效。江建华说，「在加大政策宣传的同时，也发出了限期说清问题的通告，给他们政策出路。」

对此，荥经县纪委副书记、监委副主任张栖侨告诉记者：「自从主动说清问题可以依规依纪依法从宽处理或免予处分（处罚）的通告发出后，在政策的震慑下目前陆续有定点医药机构来向我们说明问题了。」

专项治理以来，全市纪检监察机关立案查处医保基金欺诈骗保问题案件 7 件 7 人，处分 6 人、组织处理 53 人，收缴违纪违法资金 6 万元，通报曝光 17 件次 54 人次。江建华说：「接下来将在自查自纠的基础上开展全面复查，持续深入推进专项治理工作。」

作者 史珮瑾 徐雪燕