正本清源的下一步

近日，全国多地医保局陆续发布消息称，第七批国家药品集中带量采购中选药品在当地落地执行。本次集采涉及 31 个治疗类别共 60 种药品，中选药品平均降价 48%。以肝癌一线靶向药仑伐替尼胶囊为例，平均每粒价格从 108 元下降到 18 元，一个治疗周期患者可节约费用 8100 元。

而自 2018 年以来，国家医保局已陆续推进七批次全国药品集采，共覆盖 294 种药品，推动药品平均降幅超 50%。

药品大幅降价的背后与集采坚持招采合一、以量换价的原则分不开，通过公开透明、公平公正的竞争方式，集采有效挤出了虚高的药价「水分」，达到降低患者负担、节约医保基金、净化行业风气等多重效果，这背后正是国家以标本兼治理念深化医疗行业反腐败治理的积极尝试。

扩大集采面，管住非集采品规

药价高、看病贵一直是影响群众就医获得感提高的重要原因之一，高企的药价固然与前期研发投入大、专利保护等医药行业特性有关，但不可忽视的是，利益输送等腐败行为在其中的推手作用。

据此前媒体公开报道显示，某头孢注射剂每支 0.5 克的规格零售价为 32.8 元，出场价仅为 4.9 元。医疗耗材中的虚高现象更令人咋舌，西部某省一家县级人民医院采购的某国际一线品牌最新型号的核磁共振成像系统价格为 872 万元，该省另一家公立医院采购同一品牌、同一型号的产品价格却高达 2700 万元。

在这之间的巨大价差，除了必要的购销流通环节费用外，可能又被拿来进行利益攻关。

据一名查办多起医疗腐败案件的纪检监察干部介绍，药品从药厂到经销商、医院最后再到患者手中，往往要经历三次利益分配，分别对应招标机构招标、医院采购和医生处方开药等环节。「虽然，要付出不菲的营销成本，但高昂的价格依然让医药企业有利可图，带金销售行为成为行业内的『潜规则』，甚至出现价格越高销量越好的局面。」

据该人士回忆，某一家公司生产的麻醉耗材原来只有 20 多块钱，但销量一直不佳，该公司把价格提高到 80 多元后，销量一下子就翻了几番。「原因就是价格上去了，各方都有赚头，大家皆大欢喜，而这一切最终让医保基金和患者买了单。」

除了有巨大的商业利益外，采购管理制度上的不健全也加剧了乱象的滋生。据一名省级医院采购部门负责人介绍，当前公立医院采购从类型上主要分为政府采购和院内采购（自行采购）两类，药品、试剂、耗材等采购品类主要走院内采购程序，这部分受不同公立医院管理水平影响，又较容易出现「暗箱操作」的空间，前端采购环节的利益勾连最终传递到销售端的典型表现就是高价格。

针对上述乱象，近年来，由医保部门会同有关部门开展集中带量采购的尝试逐渐成型，进入集采范围的药品、高值耗材等均出现大幅降价。

据国家医疗保障局副局长陈金甫在今年 2 月召开的国务院政策例行吹风会上介绍，前六批药品集中采购价格平均降幅达 53%，与降价相对应的是，2020 年上市药企销售费用基本下降了 6 个点，部分头部企业研发费用上升到 20%，集采以量换价的实践不仅压缩了虚高的医药价格，还净化了流通渠道，推动了行业高质量发展。

虽然作用明显，但集采的覆盖面毕竟有限。以药品为例，去年 9 月，国务院办公厅印发的《「十四五」全民医疗保障规划》提出，2025 年各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量采购的品种达 500 个以上。这与国家药监局此前披露的我国现有 1.8 万个药品品种的现实相比，仍显得屈指可数。

「这注定了集采只能抓主要矛盾和重点品种，绝大部分品种在相当长的时间内都不能实现集采。」有专家分析说，要挤出价格「水分」，除了要持续加大集采力度，丰富集采品种外，更要多措并举降低医院非集采品规的药品、耗材和试剂价格，这就需要加强制度设计，进行综合改革。

清理低端产品，管住关键环节

由于非集采品规占据了医疗市场上的绝大多数，要对其进行有效治理，有业内人士认为首先就要从严把好品控关，全面清理整顿对患者无价值的医药产品做起。

近年来，我国生物医药产业得到蓬勃发展，无论是药品还是器械生产都呈现出井喷态势，但其中的质量却参差不齐。以器械为例，据《中国医疗器械行业发展报告（2021）》显示，2020 年，我国医疗器械生产企业为 2.6 万家、经营企业 8.9 万家，全国医疗器械产品注册 3.9 万件。然而，据国家药监局发布的消息，自 2014 年开始实施《创新医疗器械特别审批程序》以来，截至 2021 年 1 月，仅批准注册创新医疗器械 100 件。

从上述数据对比中也可以发现，一边是看似繁荣丰富的医疗产品生产市场，一边却是低端供应甚至无效供应的广泛存在。多、小、散、乱的市场格局，不仅降低了群众看病就医体验，也增大了腐败的空间。

「从我们梳理相关案件情况来看，围猎最狠的，恰恰就是那些可用可不用、对患者没有多少价值的产品。」一名省级纪委监委办案干部表示，剔除这些产品，就是剔除廉洁风险。

这一看法也引起了医疗从业人士的共鸣。在他们看来，应通过发布过度重复药品目录的方式，科学引导企业及研发机构有序研发。对于医用耗材，药监、卫生行政等部门应加强监管和评估，对患者临床价值不大的耗材品类，要采取果断措施，该停用就停用，该取消注册就取消注册，及时止损。

清理低端产品优化了医疗产品供应格局，但这只是深化医疗腐败问题治理的一个方面，当前，横亘在医疗行业的另一个深层弊病就是医院采购环节问题多发，目前曝光被查处的案件大部分也与该环节有关。

对此，有熟悉医疗系统的专家认为，要从根本上化解医院采购方面的风险，就需要从国家层面着手深化公共采购管理体制改革，加快《政府采购法》和《招标投标法》的修法进程，实现公共采购制度的衔接和统一，并推进全国统一大市场和数据平台建设，突破类似医疗设备等专业设备市场的封闭性、知识垄断和数据割裂状态。与此同时，还应理顺采购人、代理机构、评审专家、供应商、监管部门几方之间的关系，压缩不必要的中间环节，避免出现层层经手而无人负责的局面。

强化采购环节管理的同时，另一个值得注意的关键环节就是销售用药端，前期的各种利益勾连最终需要通过患者用药付费来实现。

在前期推行「医药分开」，实行药品零加成的基础上，有从业人士建议，可在不增加患者负担的基础上，探索推行符合中国国情的「医药分业」机制，缩小公立医院门诊药房规模，只保留基本药物和国家集采药物，其他药物则由患者凭处方到院外药房购买或医药公司直接配送，以此明显减少医院的药品采购量，减少医生「大处方」的冲动，切断大部分药品回扣的利益链条。

扭转经营压力 合理提高医师待遇

随着治理触角的不断深入，在加强对关键流程和环节监管的同时，不可忽视的是，一些腐败案件背后暴露出的医疗行业生存经营发展问题。

在 2009 年新医改推出药品零加成政策以前，我国公立医院收入主要由政府财政投入、医疗服务收入和药品加成收入三部分构成。据行业人士测算，平均而言药品加成收入占医疗机构业务收入的 43%。但零加成政策实施后，这部分收入就被拿掉了，由此也给医院带来较大的经营压力。

一家大型三甲医院负责人就这样算了一笔账。去年，该院收入约 70 亿，药品耗材收入约占 60%，由于价格零加成，这部分赚不了一分钱，还要倒贴人员工资、仓储等费用。政府提供的几千万元财政补贴仅够水电气费，剩下的只能靠医疗服务收入，但公立医院又要坚守公益属性定位，价格又不能定得太高，所以该院经营压力十分沉重。

事实上，这一现象并不是孤例。据国家卫生健康委公布的 2020 年度二、三级公立医院「国考」成绩显示，约四成公立医院出现亏损。据行业人士介绍，近两年来这种亏损情况更为严重。为求生存和发展，公立医院逐利现象并未得以明显改变，这在某种程度上也拉高了腐败的动机，有的出现默许甚至带头搞腐败的现象。

比如，某医院骨科主任安排科室医生采取账外暗中支付的方式，在三年的时间里，收受医药产品销售方按使用量给予的回扣费共计人民币 848 万余元，发放给科室医生和用于科室支出。

当前，我国大部分公立医院为差额拨款二类事业单位，为维持运转，医院聘用了大量编外人员，有的甚至超过了一半，这部分编外人员费用要靠医院创收才能供养，为改善公立医院经营压力，上述分析人士建议，国家应加大对公立医院的财政投入，统一将编内编外人员工资、绩效纳入财政预算，加强财政资金扶持力度，以维持医院正常运营。

在加大政府投入的同时，为推动医疗行业正本清源，有行业人士唿吁应关注大量腐败案件背后折射出的医疗人员相对剥夺感较强的问题。

与其他职业相比，医生群体具有培养周期长、工作风险大、知识储备高等特点，从博士毕业再到具备独立行医资格的年龄大约在 35 岁左右，这之间的收入都较低，而其他行业同龄人已是事业发展的黄金期。

不仅前期投入高产出效益低，从平均薪资水平来看，我国医生的收入相较于其他群体并不算高，未充分体现出专业技术价值，由此可能带来一种相对剥夺感，而这种落差一旦形成就容易滋生通过非法途径来进行弥补的心理。

正如哈尔滨某市属医院原副院长在忏悔书中提到，「给人看病做手术，挣钱很辛苦，受贿却轻松太多，吃一顿饭在办公室聊一会儿天，在文件上签个字，就能收几十万元。」

针对这一问题，有专家建议，应当合理确定、动态调整医务人员的薪酬水平，建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，支持医院引入科学合理的绩效考核机制和内部分配方案，提高低年资医生收入，鼓励多劳多得、优绩优酬。

在提高待遇的同时，立足「三不腐」一体推进的要求，有分析人士还建议应强化对医务工作者的职业道德教育和廉洁教育，考虑到医务工作者读书时间较长的因素，可在学生阶段就加强廉洁教育，从思想层面扣好廉洁从医的「第一粒扣子」。

作者 杨智淋