「温暖」破解医保公共服务难题
淮安是一代伟人周恩来总理的诞生地。习近平总书记在纪念周恩来同志诞辰 120 周年座谈会上强调：「周恩来，这是一个光荣的名字、不朽的名字。每当我们提起这个名字就感到很温暖、很自豪。」近年来，淮安区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，学习传承周恩来崇高品质，把「温暖」作为加强医保公共服务的品牌内核，从建设温暖组织、凝聚温暖合力、落实温暖待遇、提供温暖服务、营造温暖环境五个方面，提炼形成医保公共服务参考标准 15 条，彻底打通联系服务群众「最后一公里」，走出一条医保公共服务的新路径。
建设温暖组织，筑牢公共服务根基。建立健全「党组—党总支—党支部—党小组」四级组织体系，加强局党组对医保各项工作的领导，设立 10 个「恩来先锋岗」，组织 35 名党员签订「温暖服务」承诺书，推动党的组织和党的工作有形有效覆盖、引领医保公共服务。推动党性锤炼见行见效，完善「学思践悟评」党性提升机制，组织党员干部瞻仰周恩来纪念馆，观看《大无大有》专题片，开展「亮身份、亮职责、亮承诺、亮业绩」的「四亮」活动，充分激活党员干部在医保管理服务工作中的「红色先锋」作用，让周恩来精神在医保系统生根开花。着力建强党员干部队伍，对医保公共服务经办人员进行系统培训，举办医保经办业务知识竞赛活动，打造「张口能说、提笔能写、干事能成」的医保队伍，形成「一门受理、一口导清、全能服务」服务模式，提升医保公共服务经办人员业务能力和工作水平。
凝聚温暖合力，激发公共服务动能。始终把凝聚合力作为医保公共服务的有效手段，切实以「暖心协商」推动和谐善治。率先在全市建立医保联席会议制度，加强医保、卫健、市监、公安和法院等部门联动，形成医保工作合力。用好 12345 政府热线平台，落实省医保热线 12393 和市 12345 双号并行，畅通淮安区医保综合咨询热线，聚焦群众在医保领域的操心事、烦心事、揪心事，广泛搜集意见建议，找准解决问题的路径，每半年开展一次群众投诉问题「集中攻坚月」行动，推动事项的解决，每月「12345」工单由年初的近千件降至百件左右。组建「医保顾问团」，发动他们担任医保公共服务「顾问」，引导他们建言献策、能动作为。开展「保民评医」和「医保局长走进服务大厅」活动，面对面听取参保群众的意见建议，零距离为参保群众解决问题 21 个。整合局机关、医保中心和第三方力量成立医保基金稽核办公室，内设三个稽核小组，分别负责渠南、渠北和运西三个片区的定点医药机构稽核检查，形成「1+1+1>3」的工作效应，加大打击欺诈骗保力度。2022 年共检查定点医药机构 257 家，追回或拒付医保基金本金、违约金以及行政处罚 2313.54 万元，媒体公开曝光典型案例 261 例，移送司法机关 9 例、纪检 10 例，医保基金监管工作综合排名全市第一。
落实温暖待遇，厚植公共服务底色。始终将落实参保群众待遇作为医保公共服务的第一要务，2022 年度全区城乡基本医保参保人数达到 97.40 万人（居民医保参保 84.13 万人、职工医保参保 13.27 万人），基本医保参保覆盖率达 98.5% 以上。2023 年「江苏医惠保 1 号」已参保 98139 人，投保绝对数在全市排名第一。严格落实医疗救助政策，及时与区民政局、区退役军人事务局等部门对接，确保全区 2022 年低保、特困供养、重点优抚对象等九类人员共计 12.03 万人全部参加了医保，实现了 100% 全覆盖。医疗救助对象政策范围内救助比例达 70% 以上，其中特困供养等部分重点医疗救助对象救助比例达 100%。共医疗救助 232393 人次，支出医疗救助资金 4634.51 万元，有效减轻困难人员就医负担。全面落实托底保障政策，积极联系卫健部门，统一托底口径，并由卫健部门依托 HIS 系统做好托底保障费用实时结算的接口改造，实现医疗救助对象在区域内定点医疗机构住院，基本医保、大病保险、医疗救助、托底保障实现「一站式」结算，2022 年共托底保障 14423 人次，实时结算托底保障费用 354.89 万元。
提供温暖服务，优化公共服务载体。始终把为民办实事解难题作为基层治理的根本动力，创新思路举措，推动基层党员干部成为让群众暖心的服务员。编制《医保经办服务一本通》手册，规范服务事项办事指南，统一服务流程和办事环节，实现医保公共服务全区通办。以保障群众办好医保报销为主线，推行医保报销集成套餐服务，落实证明事项告知承诺等制度，实现一次告知、一表申请、一窗办成。依托江苏医保云平台和淮安医保微信平台，加快提升医保数字化、信息化水平，推动异地就医等更多服务事项实现「掌上办」「网上办」等「不见面」办理，开通异地就医 24 小时电话服务热线，异地就医住院费用直接结算率达到 82.37%。优化医疗服务，引导参保人员使用医保电子凭证就医购药结算，全区医保电子凭证参保人员激活 63.52 万人，全区定点药店医保电子凭证使用率达到 57.33%，定点医疗机构使用率达到 37.35%，有力提升了参保群众就医购药的体验感和获得感。推进医药集采任务完成，组织全区医疗机构参加了 11 个批次国家组织药品集中采购，5 个批次省组织药品集中采购，2 个批次国家组织耗材联盟采购，7 个批次省组织耗材联盟采购，1 次「苏盐宿徐通淮」六市耗材联盟采购，为患者减轻医药负担约 6000 多万元。落实国家组织第二、第三、第四批药品集中采购结余留用政策，向定点医疗机构落实结余留用资金 349.71 万元。
营造温暖环境，增强公共服务保障。始终把群众的获得感和体验度作为医保公共服务的目标方向，不断提升群众生活品质。全力打造「15 分钟医保服务圈」，构建起全区「1+16+N」医保公共服务网络（即 1 个区级医保中心、16 个镇街医保服务站，N 个村居医保服务点），建成省级示范点 1 个、市级示范点 7 个、区级示范点 8 个。把与基层参保群众密切相关的 15 项医保高频业务经办权限下沉至镇（街道）医保服务站，其中 6 项业务经办权限下沉至村（社区）医保服务点。各医保服务站点挂牌成立以来，服务群众 2.3 万余人次，办理医保服务事项 9000 余件，让医保业务实现「就近办」「自助办」和「掌上办」，推进医保治理体系和治理能力现代化，持续提升参保群众的获得感、幸福感和安全感，在 2022 年 6 月区人大视察评议中得满分，在 11 月省局现场评估考核中成绩名列全市第一，省级示范点得到了评估组「名副其实」的高度评价。建设医保便民药店，推动医保便民药店向基层群众提供国家和省集采药品、国家谈判药品，实施「零差价」销售，让基层参保群众在家门口就可用上质优价宜的国家集采药品，淮安区已建成 58 家医保便民药店，覆盖了全区 16 个镇街，实现「15 分钟医保服务圈」所在镇街全覆盖。
（作者系淮安市淮安区医疗保障局党组书记、局长）
责任编辑：苏胜利
作者 郭春生