打造群众满意的「15 分钟医保服务圈」
2021 年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：「构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。」江苏省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和《江苏省「十四五」医疗保障发展规划》要求：「构建全省统一的医疗保障经办管理体系，构建『15 分钟医保公共服务圈』，实现乡镇（街道）为民服务中心、村（社区）便民服务中心就近办理。」
为化解「最需要医保经办服务的基层最缺乏医保经办服务」的下沉难题，南通市医疗保障局从保障民生的高度、服务便民的深度精准发力，积极探索推进医保经办服务下沉乡镇（街道）、村（社区）路径，构建起横到边、纵到底、全覆盖的基层医保便民服务体系，持续提升基层医保服务能力，激发出医保经办服务基层治理新效能，探索出一条医保服务的有效路径。
构建统一的城乡全覆盖格局
「我父亲在南京住院时没刷医保卡，现在要报销，在南通医保 APP 上点开地图搜索，很快就找到离家最近的这个医保服务点了，住院发票直接交给工作人员，特别方便。」11 月 8 日上午，正在通州区东社镇医保窗口办理报销手续的居民曹美銮特别满意，「以前住院报销、医保缴费记录查询要花长时间到区医保经办大厅办理，现在家门口就能办了，真好！」如今，像曹女士这样在「家门口」就能享受到医保便捷公共服务的人越来越多，这得益于全面推行的「15 分钟医保服务圈」建设。
精心打造四级服务体系。紧贴市情民情，紧紧扭住「示范点」这一承上启下的关键节点，以「标准化、规范化」为建设标尺，以省级「四个最」和「六统一」为服务目标，将 102 家「15 分钟医保服务圈」示范点乡镇（街道）全覆盖作为布局特色，搭建起市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级医保政务服务「纵到底」；第三方经办力量「横到边」；医保志愿者和村（社区）干部「落到点」的立体化、多层次、纵横交错的医保经办服务网络，稳妥推进医保服务向基层下沉延伸，让企业、群众在家门口面对面就近办、现场办。
坚持「管理向上集中，服务向下延伸」，积极引导社会力量参与医保公共服务。充分借助定点医药机构、商业银行、邮政、保险公司等第三方经办单位分布广泛、人流量大等优势，将医保高频经办业务和咨询事项全面下沉。目前，全市已建设 154 家「医保便民药店」，全部接入了全省统一的电子处方流转平台，确保至少 30 种集采药品、国谈药品「零差率」销售，实现了全市乡镇（街道）「医保便民药店」全覆盖，让群众在家门口就能买得到、用得上质优价宜的好药。
推进标准化规范化建设。适应新形势下医保服务体系构建要求，建立上下贯通、运行高效的基层医保经办服务体系，打通了服务的「最后一公里」。通过牵头申报《「15 分钟医保服务圈」服务规范》南通市地方标准项目，建立起全市规范统一的经办体系，明确各级经办职责，重点完善乡镇（街道）「15 分钟医保服务圈」示范点、编制和职责及村（社区）代办医保业务职责，解决了基层医保经办「谁来干、干什么」的问题。
着力规范服务事项清单。在全面开展省清单 13 项经办业务的基础上，按照应进必进、充分授权的原则，将照护保险失能失智评定申请等南通特色经办业务纳入乡镇（街道）示范点办理。帮办代办资料三个工作日内流转至上一层级，把医疗费用手工（零星）报销、异地转诊人员备案等 19 项业务下沉到乡镇（街道）办理，把城乡居民参保登记等 6 项业务下沉到村（社区）办理，确保即时办理事项平均办理时长不超过 10 分钟。
推进高效便捷的信息化建设
没有规范化、就没有标准化；没有标准化，就没有信息化。零星报销是否便捷、回款是否快速直接影响参保群众的医保体验感。因此，实现「一站式服务、一窗口办理、一单制结算」，对于提升参保群众的获得感和满意度尤为重要。南通市医疗保障局加快数字化改革步伐，通过紧扣满足参保群众核心利益关切和推进医保信息化「双轮」，做好「驱动」文章，实现医保经办服务事项在基层「马上办、网上办、就近办、一次办」，由点到面为参保群众提供高效、便捷、安全的医保经办服务。
一体化网上申办。南通市医疗保障局通过持续提升智能经办水平，真正实现数据多跑路，群众少跑腿。各服务示范点均与全市医保政务服务窗口、园区「医保办事处」、医院「医保服务站」等实体经办大厅一体化同步接入国家医保信息平台「一套系统」通办。统一设置自助服务区，顺畅登陆「江苏政务服务网」和「江苏省医疗保障网上服务大厅」，全面实现 32 项医保经办业务网上申办。
不见面全市通办。示范点广泛开展「江苏政务服务网」「江苏医保云」和「南通医保 APP」等平台的线上办理指导。作为江苏省内首个医保移动服务平台，南通医保 APP 与国家医保电子凭证无缝对接，覆盖全市二级以上定点医药机构，实现网上预约挂号及医保移动支付等 9 项就医购药服务，32 项医保经办业务实现「掌上」全市通办。并率先开启了就医购药不出门、全流程不见面的「互联网 + 医疗 + 医保」服务新方式。
信息化手段运用。积极推出「邮政代跑腿」服务，群众在基层网点提交的材料当日通过 EMS 送至上级经办机构。自主开发电子发票扫描录入系统，实现帮办代办业务经办机构和基层站点无差别受理、同标准办理、零时差办结。
创新精细便民的点单式服务
示范点依托基层服务体系，创新「点菜单式」服务。从群众办事找部门找窗口转变为送服务到身边，主动问需于民，建立「精准发现问题——精准答复问题——精准解决问题」机制，关注「一老一小」、困难居民、重特病等群体，开通「送政策上门」「送服务上门」等「绿色通道」，做到「医保服务全，有事找专员」的一对一服务。
落实纾困政策精准服务。重视经办台账建立和维护，精准采集和动态管理区域内各类服务对象基础信息，夯实精细化服务工作基础。所在乡镇（街道）均配备村（社区）专（兼）职医保服务人员，融入各社区和村居，切实发挥帮办代办和宣传末梢作用，把医保政策、报销流程给群众讲明白、说清楚。针对有需要的企业或群众尤其是老弱病残群体，主动开展「上门服务」，将医保服务送到田间宅头，提供多元选择和替代服务。
创新办理渠道延伸服务。全面实施「前台综合受理，后台分类办理，窗口统一出件」的综合柜员制服务模式，为参保群众提供「一门进、一站式」服务。根据服务对象实际需要和合理诉求，开展帮办代办、容缺受理、预约办理、延时服务等创新服务。及时开展相关法律法规、政策、业务经办宣传和咨询解释工作。对咨询度较高的业务「进家入户」主动宣传解释，切实满足群众知晓政策、享受政策的需求，协助推动医保政策、医保改革在基层落地落实，让参保群众充分享受医保改革红利。
心系需求强化评价反馈。「15 分钟医保服务圈」示范点均建设在交通便利、群众办事便捷的地区，大厅设置填单台、敬老专座，并配备公共伞架、自助饮水机、手机充电站等便民服务设施，疫情防控物品、医疗急救包、血压仪等基础医疗设备，为办事群众提供舒心、暖心、省心的办事体验。强化「好差评」运用，在窗口、热线、网站等渠道设置了「好差评」评价途径，确保「一人一评、一事一评」，强化评价、反馈、整改、监督全流程衔接，使得示范点建设更加完善、更加亲民。
（作者系南通市医疗保障局局长）
责任编辑：张宁
作者 张劲松