中国医疗改革方向分析

【摘要】改革开放以来，我国医疗卫生事业取得了很大发展，医疗保障改革也取得了很大成就，近三年来，国家高度重视医疗卫生体制改革，加大了对医疗卫生事业的公共投入，加快了推进农村新型合作医疗和城镇居民医疗保险制度建设的步伐，快速扩大了医疗保障制度的覆盖面，传统的城乡二元医疗保障体系发展成为目前的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗三元并存的制度体系，但居民「看病难、看病贵」的问题仍未得到根本解决，公平、高效和可持续发展的医疗保障制度仍在探索之中。本文就近几年的医疗改革的方向做些分析。

【关键词】医疗改革 药品价格改革 医药服务市场 医疗保险

2009 年至 2011 年，全国财政医疗卫生累计支出 15166 亿元，其中中央财政 4506 亿元。政府资金的大投入，带来的是各项惠民举措的大发展。我国城镇居民医保和新农合政府补助标准从 2008 年的每人每年 80 元，提高到 2012 年的 240 元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别从 2008 年的 54%、48%，均提高到 2011 年的 70% 左右。2007-2011 年间，全国门诊量从 47.2 亿增加到 62.7 亿，其中公立医院分别为 13.4 亿和 20.5 亿（所占比重由 28% 增加到 33%）；全国出院人数从 9827 万增加到 15265 万，公立医院分别为 4342 万和 9679 万（所占比重由 44% 增加到 63%）。同期，公立医院数量减少 9%，病床数和执业医生数仅增加 33% 和 35%。我国城乡居民医疗服务利用明显提高。2003-2011 年间，我国城市应该看而未看医生的比例从 9.7% 降至 4.0%，农村从 14.4% 降至 6.1%；应该住院而未住院的比例城市从 27.8% 降低到 16.7%，农村从 30.3% 降低到 17.6%。

然而，由于我国城乡二元结构的存在，城乡、区域经济发展的不平衡，社会处于转型期，医疗保险制度改革虽然取得了可喜的成绩，但更深层次的矛盾和问题也同时显现，其进一步改革已成为社会关注的热点，也是医疗卫生体制改革的重点之一。

一、我国现行的医疗体制及组织现状主要特点

（一） 公立医院仍是医疗机构的绝对主体

尽管公立医院营业收入额占比逐年小幅下降，但 2010 年公立医院营业收入仍占全国所有医疗机构的 87.6%，床位和卫生人员占比仍保持不变；其中卫生部所属医院的市场占有率近年来一直稳定在 80% 以上的水平；与之对应，民营医院总体呈现规模小、人才不足、收入偏低、发展不顺利的特点。

（二）药物收入仍是医院收入的主要来源，政府拨款与补贴占比相对较小

药品开支约占卫生总费用的 40%，药物收入仍是医院收入的主要来源；自 2003 年到 2010 年医疗收支结余率一直为负，2010 年为 -9%；药品收支结余率则为正，2010 年为 7%。政府拨款和补贴在公立医院收入比例占比 10% 左右，近年来比例变化不大。

（三）价格管制强化了再行政化式的干预

在价格管制方面，政府对于公立医院施行价格管制，维持零售价格最高限价，且在整个环节设置其他各类的价格管制，并鼓励地方尝试建立新的谈判机制。这种行为相当于强化了再行政化。几乎所有试点城市都提出取消药品加成，但均没有执行。

二、我国医改的几个方向

（一）药品价格改革

1997 年到现在，发改委降药价近 30 次，平均降幅显着，但最近十年，门诊均次药费、临床均次药费一直在增长。即便是开展各级招标，也并无实质成效。以安徽为例，2010 年招标尽管也出了一些药价虚低的药品，基础医疗机构政府采购在最初的几个月确实下降了，后来又开始慢慢的回升，最终的结果是药品费用仍然没有降下来。

1.药品价格改革存在的问题

（1）药费占比依然过高。中国药费占卫生总费用比重的 40%，相比 1992 年 49.7% 的水平已有大幅下降，但对比 20% 的世界平均水平以及 25%-27% 的韩日水平仍然过高。通过追踪药费的流向，药店终端仅占约 24%，医院产生了绝大部分药物消费。药物价格「实高」和「虚高」现象较为普遍。药费占比过高是政府推行限价政策的主要原因，同时由于历史原因，药事服务价格管制严格，常规性服务、护理服务、药事服务收不抵支，客观上造成了「以药补医」的现状，这在一定程度上抑制了药费比重的下调。

（2）政策倾向推广低价药物引发行业变化。政策倾向推广低价药物，以及在招标中标等环节的执行，一方面使得企业更少的生产大幅降价的药物，造成某些药物供给短缺，另一方面导致在公立医院中普遍存在药物「高价标上量，低价标流标或无量」的现象。

（3）行政管理体制与机制引发的问题被社会放大化与泛滥化。媒体较少质疑行政管理体制和机制的问题，却较多的进行道德责难，往往采取转移或模煳焦点的方式，如大规模报道公立医院逐利、医生黑心、利益集团钻空子等，将问题放大与泛滥。

2.药品价格改革的方法

（1）药品招标，上下联动（基药招标价格适用于非基药，社区用药适用二三级医院）与左右联动（其他省份药品招标价格适用于该招标省份）是个好办法，但实际运行过程中来自于各方面的阻力太大，很难得以真正推行。

（2）是提高医疗服务价格。现在浙江、上海、深圳等城市都在试点有限放开医疗服务价格，通常服务价格提升，药品费用一般都会下降。浙江一些基层医院医疗服务有 70-80% 的上调，对药费的降低有一定作用。

（3）放开「二次议价」，即政府维持最高零售价管控，但医院和企业享有「二次议价」的权利，让「二次议价」公开化、合法化。

（二）医保经办机制和医保付费机制改革

医保经办机制是新医改的重点，商保经办社保也是医改方案既定政策，但近期可能很难有很大进展。一是由于各部门对推进商保经办的积极性存在差异；二是与财险、寿险相比，医疗保险在精算方面虽有一定难度，但更大的问题是在控制医患双方过度医疗倾向方面还过于稚嫩，导致操作难度很大。

医保付费机制改革值得关注。人社部、卫生部、财政部、医改办在这一点上存在一定共识，预计医保付费机制改革会成为下一步医改的重点：积极探索总额预付、按病种付费、按人头付费等新型医保付费模式，逐步形成以打包付费为主体的医保付费机制。这将有利于缓解目前医保控费压力较大的紧张局面。

未来新型医保付费机制有效发挥作用将有赖于医疗市场形成民营为主体、竞争充分的服务供给格局，但目前来看短期内还做不到这一点。公立机构垄断医疗服务供给条件下，「医—保」双方在「保障服务数量和质量」及「控制医疗费用」问题上，尚不具备平等市场主体的市场交易行为特点。

总之，我国医疗保险体制的改革需要从多方面入手，包括医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制改革并举，配套推进。最终实现「用比较低廉的费用来提供比较优质的医疗服务，努力满足城乡广大人民群众的基本医疗服务需要」的总体目标。

参考文献

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[2] 张鹏.推进我国医疗卫生体制改革的对策[J].经济纵横，2009（4）.

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[5] 徐进之，中国的医疗体制改革将何去何从[J].中国集体经济，2010（3）.

（编辑：刘影）

作者 冯晓琴