河南医疗改革回顾与反思
【摘要】近年来，河南省不断深化医疗卫生体制改革，重点突破积极探索全面深化医药卫生体制改革，降低患者医疗负担的同时提高了医疗服务的水平和质量。但河南省医疗卫生体系还存在资源分布不均、管理效率相对低下等问题，应从加大财政支持力度和优化财政投入方向、整合医保管理机构及提高医疗服务的公平性上进行改革。
【关键词】医疗改革 回顾 反思
当今我国医疗保障制度在适用对象上已经覆盖了全体公民，实现了「全民医保」的目标。但是我国的医疗保障制度是建立在经济发展水平相对较低的基础之上的，在覆盖基本人群的成就之下，还存在着不同人群之间享受医保待遇不均、接受医疗服务的可及性不足、医疗资源地区分布及人群分布失衡等问题，这些问题的有效解决，直接关系到我国医疗保障制度能否实现既定目标，也是我国医疗保障制度能否可持续发展的关键所在。河南省在近几年采取了一系列的措施，取得了一定的成绩，同时也存在资源分布不均、管理效率相对低下等问题。
一、河南省医疗改革回顾：措施与成绩
（一）坚持科学发展观指导，促使政策体现人民利益
最近几年，河南省委省政府在坚持「保基本、强基层、建机制」的理念指导下，制定「先后出台『五年百亿工程』」、「新农合跨区域直补」、「村级卫生室基本药物制度」、「居民健康卡制度」等一系列完善基层医疗卫生服务体系，促进群众就医简便，降低群众医药费用负担等措施，保证了医疗改革能够依照既定的方针路线顺利实施，从源头上保障了群众利益。在这些强有力的政策支持和推动下，河南省初步建立覆盖城乡的医疗保障体系，城镇居民医保实现全覆盖，新农合参合率达到 97.65%，[1]卫生机构病床新增 11 万张，12 类基本公共卫生服务免费向城乡居民提供，着力提高了人民群众健康水平，重大传染病防控救治成效明显。
（二）以县级公立医院改革为龙头，降低患者负担和提高医疗服务水平
在 2010 年河南省洛阳市被国务院确立为全国 16 个公立医院改革试点城市以后，积极推动区内公立医院改革的进程。2012 年底召开全省县级公立医院综合改革推进会，鼓励 40 个试点县全面铺开公立医院改革。县级公立医院综合改革是「十二五」医改规划的重点，是破解群众看病难、看病贵的重要突破口。根据县级公立医院改革的要求，试点县（市）的县级医院全面取消药品加成，实施药品「零差价销售」，同时合理调整诊查费、护理费、手术费等医疗服务价格，并按规定纳入医保支付范围，不增加群众就医负担。调价补偿不足部分，由各级财政按比例负担。通过改革，医疗卫生资源稳步增加，医疗卫生服务的质量与效率适度提高，药品价格的适度下降提高了群众的满意度。经过改革，河南省县级改革公立医院收入中药占比由 67% 降到 30% 左右，患者自付比例下降 10%，住院日期平均缩短 0.5 天，出院后两周内住院率为 0%，患者满意度达到 95% 以上。[2]
（三）健全医疗保障体系，拓展和提升基本医疗卫生服务
健全基本医疗保障制度是医改的关键环节，深化医改，必须把这项制度作为基本医疗卫生体系的核心内容。河南省从人民群众就医的实际需要出发，不断提高新农合、城镇居民和职工医保补助标准；不断提高基本公共卫生服务经费标准；做到基本医保和大病救助的有效衔接；加快改革医保支付方式；扩大覆盖人群，提高了服务质量。经过不断调整，河南省直医保的住院报销比例，在职和退休职工的报销比例分别调为 85% 和 90%，门诊慢性病报销病种由原来的 15 种，调整到 20 种；城镇职工医保政策范围内住院费用支付比例提高到 80% 以上，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到 75% 以上，明显缩小了参保（合）人员政策范围内住院费用支付比例与实际费用支付比例之间的差距；提高重大疾病保障水平，重大疾病医疗保障救治工作病种达到 22 个，重要癌症和精神病以及艾滋病等都被包含在内，实行患者限额付费；推行「先诊疗后结算」模式，方便了群众就医，减轻了患者的经济负担，为更多的患者提供及时、有效的救治，增进了医患和谐，实施过程中还未出现恶意欠费病人，而患者满意率达到 98%[3]。
（四）强化政府投入，建立合理的医务激励补偿机制
医疗卫生改革会触动医务人员的切身利益，增加改革的阻力和成本。河南省政府从实际出发，加大政府对医疗的投入力度，建立稳定长效的多渠道激励补偿机制，顺利推动了医疗改革事业的进展。各级财政积极调整支出结构，将基本药物制度专项资金和基本公共卫生服务经费纳入预算并及时足额拨付，近三年累计投入 82 亿元；完善并落实对村医的补助政策，将 30%～40% 的公共卫生经费拨付村卫生室，明确一般诊疗费标准为 5 元，其中医保支付 4.5 元，并按每 l000 个农业户籍人口每年 5000 元的标准定额补助村卫生室；医保机构和医院经过谈判确定价格并签订服务合同，按照绩效支付，如有结余，则奖励给责任医护人员，结余费用占病种总费用 4%～6%，「费用包干、超支不补，结余归己」，医护人员成为改革的主动参与者。综合改革以来，河南省基层医疗机构运转良好，医务人员工资普遍提高 20%～30%，不仅是患者，医务人员也切实享受到医疗改革带来的实惠。[4]
（五）加大优质医疗资源供给与整合，提高人民群众就医的可及性
医疗卫生资源配置不均一直是困扰我国医疗改革的一大难题。河南在城乡之间、地区之间的医疗卫生资源的配置上也存在严重问题，优质医疗卫生资源过度集中在郑州、洛阳等经济发展相对发达的城市，且农村医疗卫生资源比例随有所提高，但仍然比较落后，阻碍了群众就医的可及性和便宜性。基于此，河南省采取扩大优质医疗资源供给，整合现有医疗卫生资源的措施。采取免费培养、薪级上浮等激励措施面向农村医疗卫生机构选拔高等医学院校毕业生到农村基层医疗卫生工作，加大对基层医疗卫生工作者的补贴力度，鼓励基层医务人员扎根农村，加强以全科医生为重点的基层医疗队伍建设，尽快实现基层医疗机构都有合格的全科医生；加强专业公共卫生服务机构和中医基础能力建设，改造列入国家规划的 18 所市级以上重点中医院，推进包括阜外华中心血管病医院等在内的多项合作项目的实施，加快建设一批省辖市综合医院和专科医院，鼓励高水平医院在市、区、县等设立分支机构，促进优质医疗资源服务中心的下移；继续推进跨省、地区的医保结算合作，并加大统筹地区医保报销的比例，使人民群众能够更可能的享受到优质高效便捷的医疗服务。
通过上述措施，河南省基层医疗卫生体系，无论在硬件建设和软件建设方面都取得明显成效；县级公立医院改革得以快速推进，国家基本药物制度执行顺利，以药养医得到遏制，群众个人负担降低；医疗管理体系得到进一步理顺，管理效率提升；人民群众的就医需求基本得到满足，对医疗服务机构的满意度提升。但还有许多问题值得引起我们的思考。
二、河南医疗改革存在的问题
（一）基层医疗卫生资源仍相对薄弱，医疗服务能力不足
世界卫生组织认为 80% 以上的健康问题可以在基层医疗机构解决。基层医疗服务体系承上启下，承担着预防、保健、防疫、健康教育、医疗和计划生育等诸多具体任务，提高基层医疗机构的综合利用率，能够从源头上缓解群众看病贵、看病难问题。河南省是典型的农业人口大省，全省人口 70% 以上是农村人口，提高这部分人的健康水平是卫生工作的重要组成部分。经过政府的努力，河南省基层医疗卫生机构无论是数量上还是从业人员的水平上，虽然都得到提升，但远没有达到全国的平均水平，不能满足本省人民群众基本的卫生服务需求。河南省 80% 的医疗资源主要集中在大城市，其中 70% 又集中在大医院。由于基层医疗卫生机构数量的相对较少和优质医疗服务的缺失，大中型医院吸引了大量常见病、多发病患者，门诊患者人满为患。
（二）卫生事业财政投入相对不足，流向不合理
从总体看，河南卫生事业财政投入逐年增长，但总量仍显不足。由于河南基础条件薄弱，贫困人口多，地区经济发展不均衡，卫生事业财政投入占财政支出的比重虽然略有增长，却仍低于我国 20 世纪 80 年代的平均水平（3.1%），这说明河南省卫生事业财政投入总体不足。从卫生投入领域看，政府支出主要侧重于医疗机构，对公共卫生的投入不足，传统的重治轻防观念没有转变，即使是公共卫生领域，分配也不尽合理，对疾病预防控制的投入相对较多，但是对卫生监督和妇幼保健的投入不足，未建立起规范的卫生监督管理体制。从城乡卫生投入比例看，公共财政对城市的投入明显高于农村；在医疗机构财政投入方面，主要集中在县及县以上医疗机构，乡镇医疗机构卫生投入较少，越到基层，经费投入越是不足。
（三）监管体系不完善，管理效率较低
政出多门的现象依然比较突出，管理机构重叠，部门间职能分散，监管效率不高。一些基层医疗卫生机构存在不规范诊疗行为，管理机关对基层医疗卫生机构的监管不到位；对地方医疗机构的人才队伍建设缺乏相应的绩效考核机制；对于鼓励和引导社会资本举办基层医疗卫生机构的支持力度不够。虽然从宏观上来看，监管体系已基本存在，但监管机构对微观性的问题深入不够，比如对有的地区少数基本药物配送不及时、回款周期长、乡村医生养老保障水平偏低等问题缺乏相应的处理能力。
（四）不同人群间享受医保待遇的水平仍存在差距，公平性有待改进
医疗保险的「碎片化」问题一直是人们关注的焦点，国家和政府在缩小不同人群间的医疗待遇问题上一直采取有力措施，比如逐步提高新农合和城镇居民医保的报销比例等。河南省最近几年来，出台多项规定，提高新农合和城镇医保的报销比例和加大对其筹资的补贴力度，在一定程度上缩小了不同人群和职业之间的医疗服务待遇的差别。比如自 2014 年起，降低各级医疗机构住院费用补偿起付标准；降低各级医疗机构住院费用补偿分段标准；进一步提高住院补偿封顶线，住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统一由 2013 年的 15 万元提高到 2014 年的 20 万元；进一步扩大门诊慢性病病种范围，将系统性红斑狼疮的门诊治疗费用纳入门诊慢性病保障范围，慢性病的门诊治疗费用按不低于 70% 的比例进行补偿，与低费用段的住院费用报销比例相衔接。这些措施的实施，会进一步缩小不同人群之间的医疗待遇的差别。但从整体上来看，医疗保险在不同人群之间的报销比例的差别并没有发生根本性的变化。河南省直医保的住院报销比例，在职和退休职工的报销比例分别为 85% 和 90%；城镇职工医保政策范围内住院费用支付比例提高到 80%，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到 75%，虽然从比例上来看，报销比例差别不是很大，但不同医保之间的起付比例存在着较大的差异，二者结合，不同群体间的享受的报销比例和数额之间的差距就存在了比较大的差别。
三、河南医疗改革发展思路
（一）加大财政投入的力度，优化财政投入规模和方向
通过立法、制定政策等进一步加大对医疗卫生领域的财政支持，提高医疗卫生领域投资在整体财政支出的比例，考虑到河南人口众多、经济相对落后的实际情况，应该使比例达到或超过全国平均水平。同时优化财政投入的方向，向基层医疗、农村地区作适当的倾斜，解决基层医疗卫生资源相对不足的落后现状，使城乡间和地区间医疗资源配置逐渐达到合理水平，提高医疗服务的可及性和公平性。
（二）整合医保管理机构，提高管理的效率
管理的低效率在于管理机构过多，部门间缺乏相应的横向联系体系，造成管理资源的浪费。参考国内外经验，河南省可以试点整合医保管理机构的方式，将现有的卫生、民政等相关管理部门统一整合为省级医保管理中心，统筹全省医保业务，在此基础上，各地市设立管理分局或分支，负责具体事务，各地市分局或分支对省级医保管理中心直接负责，实施垂直管理，各地市分局之间实施横向关联，加强横向合作，以利于地区间医保关系的转移等。
（三）统筹城乡之间、行业之间的医保待遇，体现公平性和均等性
从「全民皆保」到「全民医保」，仅仅是数量上的概念，更有着质量上的内涵，之间的核心差异就在于城乡之间、人群之间是否享有平等的医保待遇。城乡之间、行业之间的医保待遇的不均衡问题，不仅仅存在于河南，而是我国整个医疗保障体系的遗留问题和亟须解决的课题。如何实现医疗资源享有的公平和均等，除了加强基层医疗资源的配置比例之外，还要统合医保待遇，逐步提高新农合和城镇职工医保及居民医保的给付比例，措施之一是可以试行将新农合和城镇居民医保先期整合，在此基础上逐步扩大范围，最终将全体公民纳入到单一的医保体系之内。在这一点上，周边国家和地区可以给我们很多借鉴，比如韩国，在 1998 年统合了 227 个劳动组合医疗保险和公务员、教职员工团体医疗保险工团，建立了统一的国民医疗保险管理工团，结束「碎片化」，实施单一的医疗保险制度。[5]
四、结语
医疗改革是一个负责的系统性问题，涉及到政府、医院、个人等三方面的利益，但河南省相关的实践证明，合理的改革，可以提高医疗服务体系的效率和质量，今后，我们应该将改革的重点放在医疗卫生资源的公平均衡配置方面，研究如何提高医保管理水平和效率，以及如何更好地提高医疗服务的可及性和公平性方面。
参考文献
[1]2013 河南省政府工作报告[G].2013-1-12.
[2]李红梅.医生一旦乱开药 医保坚决不买单[N].人民日报，2012-12-13（19）.
[3]黄亮.访谈：省卫生厅谈我省「先诊疗后结算」服务模式[N].河南省卫生厅，2013-02-20.
[4]李克.河南省：重点突破积极探索全面深化医药卫生体制改革[J].医院领导决策参考，2012（16）：1.
[5]侯圣伟.韩国医保适用人群扩大过程中的经济要素分析及其对中国的启示[J].郑州轻工业学院学报，2012（1）：92.
基金项目：2012 年河南省政府决策研究招标课题「河南省医疗改革与发展研究」（2012B739）；2012 年度郑州轻工业学院博士基金项目；2012 年国家社科基金项目「我国公立医院的改革成本及其分担机制优化研究」（12CGL105）；2010 年教育部人文社科基金项目「我国公立医院改革的最优模式选择研究」（10YJC630036）。
作者简介：侯圣伟（1977-），男，汉族，山东梁山人，郑州轻工业学院政法学院副教授，经济学博士，主要研究方向：卫生经济学、医疗保障。
作者 侯圣伟