保险公司诉讼案件困境成因及对策分析
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【摘要】近年来，保险诉讼案件呈逐年递增趋势，日益成为困扰保险行业和保险公司经营的一个突出问题。通过分析当前保险诉讼案件涉及的主要争议焦点和保险诉讼案件快速增长的原因，认为解决保险诉讼案件快速增长问题，保险行业应推进公众教育，引导保险消费者增强自我保险护和理性维权意识；推动保险公司提高服务水平；构建完善我国保险纠纷多元化解决机制；加强保险案件诉讼应对指导和协调，营造良好的司法环境。
【关键词】保险 纠纷 诉讼案件 解决机制
一、云南保险诉讼案件基本情况及发生特点分析
2009～2011年，云南保险业累计发生保险诉讼案件10654件，其中：财产险诉讼案件10390件，案件占比97.52%；人身险诉讼案件264件，案件占比2.48%。三年来，云南保险诉讼案件呈逐年递增趋势，2010年，云南保险诉讼案件环比增长66.31%；2011年，云南保险纠纷诉讼案件环比增长10.62%。具体来讲，云南保险诉讼案件呈现以下发生特点：
（一）财产险诉讼案件增长较快
从承保案件发生率（万件）来看，2009年云南财产险承保案件发生率为1.69，2010年该指标增长了1.24倍，达到3.78，2011年略有下降，承保案件发生率为3.15。云南人身险承保案件发生率则相对稳定，基本保持在0.12的水平。从亿元保费诉讼案件发生数来看，2009年云南财产险亿元保费诉讼案件发生数为33.49件，2010年增长到38.88件，2011年略有下降达到37.2件；相比而言，人身险同类指标基本稳定在0.74件的水平。
（二）财险公司诉讼案件集中度较高
2009年云南人保财险、太保财险、平安财险三家公司合计发生诉讼案件1630件，三家公司诉讼案件集中度高达71.4%，2010年、2011年该指标有所下降，但三家公司诉讼案件集中度也达到60%以上。同期，云南人身险纠纷诉讼案件前三家寿险公司诉讼案件集中度均保持在60%以内。说明财险公司保险诉讼案件发生主体更为集中。
（三）财产险涉诉案件险种结构相对单一
2009～2011年，云南保险诉讼案件中涉及保险合同纠纷案件1003件，案件占比9.41%；涉及交通事故损害赔偿案件9651件，案件占比90.59%。交通事故损害赔偿案件中90%以上案件均涉及道路交通事故强制保险赔偿问题。相对而言，财产险涉及非车险的案件要小的多，但往往涉案金额较大，如云南太平财险涉诉的一起承运人责任险案件，索赔金额高达270万元。
（四）人身险涉诉案件险种较为分散，各公司之间差异性大
相对于财产险诉讼案件，云南人身险涉诉案件险种较为分散，各公司差异性较大。以云南国寿和云南太保寿为例，从2009～2011年，云南国寿涉诉案件险种主要为意外伤害保险、长期寿险和健康险，分别占公司诉讼案件的32.43%、21.62%和12.7%，所涉险种涵盖了个险、团险、银保三大渠道。云南太保寿险诉讼案件主要集中在短意险和定期寿险，分别占公司诉讼案件的59%、15.4%。
（五）保险诉讼案件保险公司胜诉率低
由于各保险公司对“胜诉”的定义和统计口径不同，难以从整体上对云南保险诉讼案件胜诉情况进行定量分析。这里以云南人保、云南国寿为例进行分析。2009～2011年，云南人保累计发生诉讼案件3433件，占云南财险诉讼案件的33.04%，胜诉案件1365件，胜诉率为39.76%；三年来，云南国寿发生诉讼案件111件，占云南人身险诉讼案件的42.05%，胜诉案件24件，胜诉率为21.62%。由此不难看出，无论是财产险案件还是人身险案件，保险公司胜诉率都较低。
二、保险诉讼案件涉及的主要争议焦点
（一）保险人履行其明确说明义务的认定争议
《保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容……”实际执行中，虽投保人与保险人签订保险合同时，保险公司在其提供的投保单、保险条款或其他保险凭证上均附有“投保人声明栏”，记载投保人已知道并理解保险条款特别是免责条款，但声明内容不尽一致，千差万别，没有统一样式，对保险公司应尽说明义务的说明范围、说明程度、说明方式没有统一标准，因此对保险公司是否履行了明确说明义务难以判断，往往形成争议焦点。此类争议在网销、电销产品中尤为突出。
（二）投保人履行如实告知义务的认定争议
《保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，保监会的相关文件也有类似规定，这说明我国投保人履行如实告知义务实行的是询问告知制度。在询问告知制度下，只要投保人对保险人询问的事项如实回答，即履行了如实告知义务。这就会涉及一个“兜底条款”或“模糊询问”问题，即保险人在询问范围中设定一些概括性的、没有指明具体名称的事项。如在健康险产品中，会询问“有无其他病史”、“是否有下列疾病或症状”等。一旦发生纠纷，往往形成争议焦点，实践中的不同司法机关也经常出现不同的审理结果。
（三）无证驾驶或醉驾保险公司是否应当承担交强险赔偿责任争议
国务院《机动车交通事故责任强制险条例》第二十二条第一款规定，“有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：（一）驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的……，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任。”在实际生活中，无证驾驶或醉驾造成交通事故非常普遍，保险人经常被追加为被告或者第三人参加诉讼。实际司法审判中，对驾驶人无证驾驶或醉驾造成本车人员、被保险人以外人员伤亡，保险公司是否应赔偿受害人因此造成的损失，通常存在两种意见，一是根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及《机动车交通事故责任强制险条例》第三条、第二十一条的规定，认为国家设置交强险制度的目的是保障交通事故受害人能够得到及时救治和赔偿，保险公司应当予以赔偿，保险公司赔偿后可以向致害人追偿，但保险公司可不向投保人进行赔偿。二是根据《机动车交通事故责任强制险条例》第二十二条规定，保险公司不承担赔偿责任，保险公司只需在交强险责任限额内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿。但在今年2月12日，最高人民法院《关于当前形势下加强民事审判、判决保障生若干问题的通知》中有了明确规定，“在醉酒驾驶、无证驾驶等违法情形的责任承担上，应当在确定保险公司承担相应的赔偿责任的同时，赋予保险公司追偿权”。
（四）交强险分项赔偿争议
《机动车交通事故责任强制险条例》第二十三条规定，“机动车交通事故责任强制险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。”保监会2008年1月11日公布了现行赔偿限额方案。在实际生活中，在投保人与保险人之间经常存在一个限额分项赔偿还是分项限额赔偿争议问题。一部分人认为，当交通事故造成的某项费用损失特别是医疗费用损失超过分项赔偿限额时，保险公司只在分项限额内赔偿，对受害人明显不公平。例如，交通事故造成某人受伤，其支付的医疗费用为10万元，未造成其他损失，如果只在医疗费用限额1万元内赔偿，其将有9万元损失难以得到弥补。另一部分人特别是保险公司则认为，分项赔偿是法定赔偿原则，交强险是法定强制保险，交强险与其他商业险分业经营、分业管理，若不坚持分项限额赔偿，势必造成交强险经营长期亏损，不利于交强险长远发展。司法审判中，经常见到同类案件存在不同审判结果问题。
（五）其他争议焦点
交通事故中伤者、死者、被抚养人户籍问题，保险事故导致的伤残、护理等级鉴定问题等。户籍认定不同意味着死亡和伤残赔偿标准的巨大差异；鉴定级别的高低，对后续治疗费金额有较大影响。
三、保险诉讼案件快速增长原因分析
（一）保险公司内控管理水平跟不上保险业快速发展
一是内控制度不健全，未能根据环境变化，建立完善、透明、科学的内部控制体系，不能充分识别经营和管理过程中的风险点，对于保险纷纷、案件诉讼等问题，缺乏有效的应急机制和措施，很多纠纷未能消灭在萌芽状态。二是内部控制的合理性存在缺陷，突出表现在内部激励考核机制不科学，过于强调短期和自身利益，忽视行业和消费者利益。责任追究机制的责任追究不明确、不到位，导致惩戒机制作用发挥不充分，客观上酝酿了矛盾纠纷产生的土壤。三是内部控制措施的有效性不足。近年来，针对销售误导和理赔难问题，许多公司也从组织结构、人力资源、业务流程、监督管理等环节建立完善许多制度，但效果不佳。根据保监会通报，今年1～6月份，保监会共接受保险消费者有效投诉6176件，同比增长127.23%，涉及财产险理赔纠纷1858件、人身险销售误导1214件，两者合计占有效投诉的49.74%。这说明销售误导、理赔难问题依然突出，这些问题为保险诉讼案件发生埋下了隐患。
（二）日趋多元化的保险消费和维权环境
一是保险消费者维护权意识增强。随着经济社会发展和保险对人们生活的影响不断增大，保险消费者研究保险和相关法律法规的意识和能力不断提高，司法途径日益成为保险消费者的重要维权选择。二是非理性维权和投机维权行为日益增多。部分消费者对法律和条款的理解不准确，根据自身判断片面认为保险公司侵犯自己合法权益而进行盲目诉讼。个别投保人利用当前司法同情弱势的倾向和司法鉴定机构管理的不规范，为获取不当得利进行恶意诉讼，甚至借助媒体恶意炒作。三是商业保险承载了过多社会功能。在健全的社会保障体系下，商业保险往往只是社会保障体系的补充，在当前我国社会保障体制不健全的情况下，商业保险成为了部分人的“最后一根稻草”，当发生保险事故时，保险公司一旦拒赔、或者赔付金额与自己的心理预期存在较大偏差，易导致情绪失控，引发激烈的矛盾冲突，往往形成诉讼案件。
（三）保险业发展不适应经济社会、法制环境的变化
随着《保险法》、《侵权责任法》、《劳动合同法》等一系列法律法规的修订完善，整个社会环境、法制环境更加强调以人为本，注重保险被保险人利益。但保险业的发展没能及时适应这种社会环境、法制环境的变化，这是近年来保险诉讼案件激增的原因之一。一是保险人在条款设计、人员管理、服务理赔等方面没有明显改进，不能有效应对《保险法》的新要求。二是保险业在非诉讼保险纠纷解决机制建设方面滞后，大量保险纠纷难以通过仲裁、调解等途径加以分流，只能以诉讼方式进行解决。三是各地在与司法部门的对接方面存在缺陷，在正确反映保险业诉求，有效引导司法部门客观公正裁判保险案件方面还有许多不足。
（四）车险独大的财险公司业务结构易导致保险诉讼案件快速上升
2009～2011年，云南保险诉讼案件中90.59%涉及道路交通事故损害赔偿，这与云南长期以来车险一枝独大有很大关系。车险相对于其他险种，量大、保险事故率高、涉及面广。据统计，2009年云南财险保费收入中78.51%为车险保费，2010、2011年车险保费占比略有下降，分别达为76.03%、75.33%。而司法部门在审理交通事故纠纷案件时，对当事人的确定往往采取以下方式：第一，受害人起诉被保险机动车一方，同时将保险人作为被告或者第三人起诉的，法院按照起诉状列明；第二，受害人仅起诉被保险机动车一方，被保险机动车一方申请追加保险人参加诉讼的，法院将保险人列为第三人；第三，受害人仅起诉保险人或被保险机动车一方的，法院通常告知受害人可以申请追加被保险机动车一方或保险人参加诉讼。这意味着任何交通事故纠纷案件，保险人无论有无责任都可能作为被告或第三人参与诉讼。
四、对策建议
（一）推进公众教育，引导保险消费者增强自我保护和理性维权意识
一是拓宽公众教育渠道，树立保险行业形象。通过开办保险知识讲座、发布公益广告、参与公益活动等形式，弘扬保险功能、保险文化，树立保险业良好社会形象。二是借助现代信息平台，提高保险消费者的知情权。通过解答保险热点问题，发布保险消费风险提示，解读监管政策，促进保险消费者树立科学消费、理性维权意识。三是完善重大保险事故应急机制和建立新闻媒体沟通协调机制，对于重大保险事故和保险热点问题，主动与相关政府部门沟通，向社会披露事件真相和保险服务情况，正确引导新闻媒体客观报道保险纠纷和事件，避免恶性炒作。
（二）推动保险公司提高服务水平，严肃查处各类侵害消费者权益的违法违规行为
对于解决保险纠纷案件问题，要关口前移，按照“两手抓”的思路加以解决，一手抓“服务推动”，一手抓“侵权查处”，通过制定保险公司服务标准、督促保险公司履行服务承诺、树立行业服务典型、打击保险公司侵权行为，以此铲除保险纠纷案件产生土壤。一是研究建立保险行业的服务标准。只有建立了标准，才有衡量服务工作的尺度。将推广实行服务标准作为推动保险行业改进服务工作，提高服务水平的重要手段。二是推动保險公司持续做好服务承诺的公开工作。保险监管机构、保险行业协会要督促保险公司不断完善服务承诺内容，提高服务承诺标准，强化服务承诺约束力，保障服务承诺切实得到履行，加强对承诺的考核评价，定期对外披露，接受社会监督，逐步形成做好服务承诺工作的长效机制。三是树立行业诚信服务典型，大兴行业服务文化。用典型引路，表扬先进、鞭策后进、推动中间，通过宣传先进事迹，发挥榜样的力量，带动行业改进和提高服务水平。四是加大对侵害消费者权益的违法违规行为的打击力度。对拖赔、惜赔、无理拒赔和销售误导等行为绝不能姑息，增加保险公司侵害保险消费者权益的违法违规成本，重振保险消费者对保险行业信心。
（三）构建完善我国保险纠纷多元化解决机制
2007年，保监会出台了《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》，近年来，又把保险纠纷调处机制建设作为完善保护保险消费者利益机制重要内容来抓，各省市也纷纷结合当地特点，进行保险合同纠纷快速处理机制试点。但由于在机构建设、经费保障、人员组成、机制设计等方面的缺陷，我国各地的保险纠纷非诉讼解决机制调处机制运行并不理想。以云南为例，自2010年保险行业协会仲裁机构设立以来，就陷入没有仲裁过一件案件的尴尬。笔者认为构建完善我国保险纠纷解决机制：一是要加大宣传，倡导保险纠纷解决的多元化理念。逐步消除保险纠纷对司法万能的迷信，树立保险纠纷解决的效益理念和自治理念。二是提高保险非诉纠纷解决机制的执行为和公信力，建立有效的“调仲对接”、“调诉对接”机制。三是要注重保险纠纷非诉解决机制的便利性。便捷、高效、低廉是非诉讼解决制度的重要特征，防止繁杂的申请程序给保险消费者带来不便。四是加大非诉讼解决机制在机构设置、运营费用、人员组成、调解及仲裁效力等方面的政策支持，以此推动保险行业协会纠纷解决机制的快速发展，提高其在保险行业内的权威性。
（四）加强保险案件诉讼指导和协调，努力营造良好的司法环境
针对当前保险公司法制工作比较薄弱，案件诉讼应对能力不强，保险案件司法判决环境争议较大的情况下，保险监管部门和行业协会应加强保险案件诉讼指导和协调，努力营造良好公正的司法环境。一是督促指导保险公司在岗位设置、人员配备、制度建设等方面，夯实法制建设的基础工作。二是加强保险业案件诉讼调研，定期召开保险法制工作座谈会和专题研讨会，努力跟踪和掌握当前保险诉讼案件发生、保险司法审判的特点和动态，研究应对保险业案件诉讼措施。三是强化司法联动，积极参与司法部门组织的关于保险诉讼案件的调解和审判工作，了解司法部门的工作方法和裁量标准。四是加大与司法部门的沟通协调力度。针对当前保险配套法律体系相对滞后的状况，对于保险诉讼案件的争议焦点，积极反映保险业的诉求，推动当地司法部门出台统一保险纠纷案件裁判标准的文件，为保险业发展，努力营造一个客观、公正的司法环境。
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作者 范流通 张新愿